滋阴降火调养心神法干预非器质性频发室性早搏心得体会

承德医学院病理生理学教研室

侯晓婵 高维娟△ 薛 芳△(承德 067000)

提要 频发室性早搏是临床上常见的心律失常之一，其与各种心脏疾病的存在有关，常见的有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病和心衰等。但有约1/10的室性早搏患者并无合并上述器质性心脏病。射频消融术被现代医学认为是目前唯一能根治非器质性室早的手段，但何种情况下使用尚未达成共识。频发室性早搏属中医“心悸”“怔忡”的范畴，中医药治疗心悸、怔忡的历史悠久，而“滋阴降火、调养心神”法是治疗非器质性频发室性早搏的有效方法。

频发室性早搏是临床上常见的心律失常之一，其中约1/10的室性早搏患者属非器质性病变。[1]射频消融术被现代医学认为是目前唯一能根治非器质性室早的手段，但何种情况下使用尚未达成共识。频发室性早搏属中医“心悸”“怔忡”的范畴，中医治疗其历史悠久，现就 “滋阴降火、调养心神” 法治疗该病的心得体会总结如下。

1 病因病机认识

《中医基础理论》认为：“心主血脉”，指心气推动和调控血液在脉道中运行，流注全身。心脏的搏动主要依赖心气的推动和调整。心阳能激发心脏的搏动，心阴能抑制。在生理状态下，人体的阴阳处于一种对立制约的动态平衡状态。《管子·心术上》说：“阴则能制阳矣，静则能制动矣。”心阴能制约心阳，防止心火偏亢，同时抑制心脏的搏动和精神活动。若心阴不足，则虚热内生，可见心悸，烦躁，手足心热，舌红少苔，脉细数等症。阴虚不能制阳，则夜间出现“阳不入阴”的失眠、多梦等症状。此外，“心主藏神”。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。”故情志所伤，首伤心神，次及脏腑，阐明了“心主血脉”与“藏神”密切相关。血是神志活动的物质基础之一，而心藏神又能驭气以调整心血的运行，故病理状态下，心神异常也可影响心主血脉的机能，继而影响心脏的搏动。

2 病理生理基础

非器质性频发室性早搏系植物神经功能失调所致。植物神经，又称自主神经，是周围神经系统的一部分，包括交感神经与副交感神经。植物神经在生理上由大脑皮质神经进行支配和调节，通过神经递质调节肌体的运行。若肌体长时间处于情绪紧张等应激状态，其体内的神经递质会被快速消耗，神经系统缺少神经递质，就会引起神经调节功能紊乱。[2]神经调节的紊乱导致了下丘脑—垂体—肾上腺的过度反应，肌体此时会释放大量应激激素，引起全身脏器的抑制或亢进。

心脏受交感和副交感神经的双重支配，正常的心脏兴奋和节律活动是在2种神经的平衡协调下进行的，若两者失调，则可影响心脏冲动的产生与传导，导致各种心律失常。

频发室性早搏是交感神经占优势并伴有环核苷酸代谢障碍的一组病理状态。交感神经兴奋，可致心跳加快，促进肾上腺素分泌和糖原酵解。有研究结果表明，阴虚的病人血中去甲肾上腺素的含量增高，糖耐量减低，分解代谢增强，产热增加，[3]故患者自觉发热、手足心热；阴虚病人的中枢神经系统往往兴奋过程占优势，故虚烦失眠；口燥咽干乃交感神经偏亢，分泌唾液少而黏稠所致；β肾上腺素能兴奋，使心跳加快，小动脉收缩，故脉象细数。

3 辨证遣方思路

频发室性早搏属快速型心律失常，中医诊断为心悸，乃“心主血脉”与“藏神”功能失调所致，辨证阴虚火旺、心神不宁，治宜滋阴降火、调养心神，改善“心神”与“心血”之间的协调关系。薛芳教授仿“知柏地黄丸”加减，药用生地黄、知母、牡丹皮、盐黄柏、山茱萸、制龟板、玉竹、麦冬、龙眼肉、黄连、炒酸枣仁、龙齿、珍珠母、厚朴、枳实、天麻、钩藤、生石决明、薄荷，临床收到满意疗效。

4 典型医案

贾某，男，39岁，石家庄市人，2019年4月30日诊治。患者自述近一年来因工作压力大、情绪紧张出现心慌、胸闷，心率加快，脉搏间歇，伴头晕、腰背痠痛、下肢乏力，休息后症状缓解。伴自觉身热、口燥咽干。2019年4月26日曾于石家庄市第三医院行24 h动态心电图监测(病例号：40549)示：(1)窦性心律，心搏总数110 623次；(2)室性早搏35 298个，占总心搏31.9%，1065阵室性二联律，784阵室性三联律；(3)ST-T未见明显异常改变。前往河北医科大学第二医院诊治，临床表现结合24 h动态心电图监测结果，诊断“频发室性过早搏动”，属于快速型心律失常，建议其施行“射频消融术”治疗，患者拒绝，来河北中医学院“国医堂”寻求中医治疗。患者自发病以来，精神欠佳，虚烦失眠，饮食可，大便不畅，舌质红，脉象细数，且近1年来血压偏高，查体BP：144/96 mmHg(19.2/12.8 kPa)。中医诊断：心悸，属阴虚火旺、心神不宁证型。西医诊断：频发室性早搏。治法：滋阴降火、调养心神。处方：仿“知柏地黄丸”加减，药用生地黄、知母、牡丹皮、盐黄柏、山茱萸、制龟板、玉竹、麦冬、龙眼肉各20 g，黄连10 g，炒酸枣仁20 g，龙齿、珍珠母各50 g，厚朴、枳实各10 g，天麻、钩藤各20 g，生石决明30 g，薄荷10 g。日1剂，水煎服。服药7剂后，患者自觉心慌、胸闷次数减少，头晕、腰背痠痛、下肢乏力和口燥咽干等症状改善，血压：138/88 mmHg(18.4/11.7 kPa)。继服21剂后，自述心慌、胸闷、头晕症状完全消除，腰背痠痛、下肢乏力明显改善。2019年5月30日再次前往市三院行24 h动态心电图监测(病例号：40825)示：(1)窦性心率，心搏总数106 210次；(2)室性早搏1个，占总心搏<1%，0阵室性二联律、三联律；(3)ST-T未见明显异常改变。此次结果与1个月前的相比显示：室性早搏由35 298个减少至1个，室早由占总心搏31.9%降低至<1%，室性二联律、三联律均消失。患者室性早搏基本消除，证实了中医药治疗的效果，无需进行射频消融术治疗，继服中药，巩固疗效。

按语：该例患者，系工作压力大、长期精神紧张，耗伤心神，继而影响心主血脉的生理机能。中医辨证阴虚火旺、心神不宁。治宜滋阴降火、调养心神，改善“心神”与“心血”之间的协调关系，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的稳态。故药用知母、生地黄、牡丹皮、盐黄柏、山茱萸、制龟板、天麻、钩藤、生石决明滋阴降火；黄连入心经、清心火；玉竹、麦冬、龙眼肉、炒酸枣仁、龙齿、珍珠母滋阴养心安神，治疗虚烦失眠；配以枳实、厚朴和胃通腑，既通畅腑气、通顺大便，又防止多量滋腻碍胃，是谓佐制；稍加薄荷，清凉心神为使。主次分明，配伍严谨。患者服药28剂，心慌、胸闷、头晕症状完全消除，室性早搏基本消除，收到满意疗效，体现了中医药干预的优势。

《伤寒论》提到：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”适用于阴血阳气虚弱，心脉失养之证。功用益气养阴，通阳复脉。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代。该方除有阿胶、麦冬、麻仁、生地黄等滋养阴血的药物外，又有补益心气、振奋心阳的炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒药物，多适用于阴血不足，心阳不振的慢速型心律失常。然该患者，频发性室性早搏，属于快速型心律失常，心慌，心悸，舌红，脉象细数，实为“阴虚内热”，并无“阳气不振”之证，故不宜使用炙甘草汤。

射频消融术被现代医学认为是目前唯一能根治非器质性室早的手段，与起源部位相关，但何种情况下使用尚未达成共识。有学者以动态心电图室早负荷达到5%作为标准[4]，国内有些心脏中心以24 h动态心电图内室早超过10 000次作为消融的适应症。[5]其虽目前应用较为广泛，但是一种有创性操作，且价格昂贵。薛老临证发挥中医药优势，用“滋养降火、调养心神”中药替代射频消融术治疗频发室性早搏，收到满意疗效。