慢性心力衰竭合并肌少症的中医诊治思路探讨*

杜来义，黄 捷，汪桂青，孙保军

(郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007)

心力衰竭(heart failure，HF)为心脏各种疾病的严重或终末阶段,是当今最重要的心血管疾病之一。HF患者的运动耐量下降不仅与衰竭的心肌细胞有关,还与骨骼肌细胞改变相关。骨骼肌病变(肌少症)包括肌肉质量减少和肌肉功能降低,在老年人群中发病率高,可引起跌倒、衰弱、机体失能等不良事件。肌少症(sarcopenia)严重威胁慢性心力衰竭患者的健康，也给社会带来了沉重的经济负担，已经成为发达国家关注的重点研究课题之一。我国对肌少症的研究主要集中在营养和运动医学领域。西医治疗多从营养运动角度出发，忽视整体治疗；中医坚持整体观念和辨证论治。笔者从中医学方向探讨慢性心力衰竭合并肌少症的病因、病机及治疗方法，介绍如下。

1 心力衰竭与肌少症概述

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿，是最常见的慢性病之一，也是导致心血管疾病患者死亡的重要原因。肌少症是慢性心力衰竭患者常见的一种并发症，国际肌少症工作组(IWGS)公布的新共识将其定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”[1]，其与活动障碍、跌倒、骨质疏松及代谢紊乱关系密切相关，使患者的生活质量受到严重影响。大部分慢性心力衰竭患者疾病早期即可出现肌少症[2]。研究[3]报道：慢性心力衰竭合并肌少症患者常会表现出低握力、低股四头肌肌力、低6 min步行距离、低左心室射血分数以及低运动峰耗氧量。有研究[4]在对射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者与同龄正常对照组对比时发现：慢性心力衰竭患者腿部及全身的非脂质质量明显降低，且与慢性心力衰竭患者运动峰值耗氧量及身体运动能力的下降有着密切关系。中医学对此也早有认识，提出五脏所有的生命活动都是在心的主宰下进行的。心力衰竭时，心气不足，不能推动血液在脉中运行，无法发挥营养和滋润的作用，导致肺、脾、肝、肾的功能失调，筋骨肌肉不得濡养，终见肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，肌肉萎缩。

2 慢性心力衰竭合并肌少症的病因病机

慢性心力衰竭病程一般相对较长，多发于中老年人，由于其心功能下降，患者活动受到限制，运动耐力降低，出现肌少症。中医学认为：心是五脏之大主，心气不足会直接影响其他脏腑的正常生理功能，使气血津液不能滋养筋骨肌肉，最终导致肢体痿软不用。中医学无“肌少症”的病名，根据该病的临床表现和发病病机，初步将其归为“痿(病)证”范畴[5]。“痿”之名称首见于《黄帝内经》。中医学认为肾为先天之本，其中《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫八岁肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八……则齿发去。”脏腑衰弱，尤其是肾精不足，则出现“形体皆极”的痿弱症状。《素问·本神篇》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”隋代巢元方认为：脾主一身之肌肉，为胃消行水谷之气，濡养身体四肢，四肢功能是否正常与脾的运化功能有密切关系。慢性心力衰竭患者由于摄入不足，导致营养不均衡，不能为骨骼肌的生长提供必要支持，出现肌肉弱。汉代张仲景认为：伤寒误治，阴阳气血俱虚，不能濡养筋脉而致痿。慢性心力衰竭合并肺部感染患者多出现发热，肺热伤津，津液输布障碍，筋骨肌肉失养，亦可发为痿证。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“六极者，一曰气极……五曰肌极，令人羸瘦，无润泽，饮食不为肌肤。”又曰：“夫血气者，所以荣养其身也。虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能冲盛肌肤，此故羸瘦也。”明代张景岳在《景岳全书·杂症谟·痿证》中强调痿病“元气伤败，则精虚不能灌溉，血虚不能营养”。清代叶天士指出对于肝、肾、脾、胃四经之病，精气血津液不足是直接因素。临床中常见慢性心力衰竭患者不能规范用药或坚持用药，病情逐渐加重，导致长期卧床，最终丧失活动能力，正如《素问·宣明五气篇》所言“久卧伤肉”。因此，肌少症是因精髓、气血亏虚导致以筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动为特征的一种疾病。心力衰竭合并肌少症病因为心气不足，涉及肺、脾、肝、肾4脏，乃筋骨失养或经络痹阻、活动受限、疏于锻炼导致肢体痿弱；病变部位在筋脉、肌肉，但归其根本还是由于五脏虚损所致。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主心脉，皆能导致筋骨、肌肉痿弱无力，且五脏之间又常相互影响。以上病因不仅可使五脏精气耗伤，还可导致精血津液亏虚，而五脏受损、功能失调、生化乏源又可加重精血津液的不足，筋骨肌肉不得润养则驰纵不收，不能束骨而利关节，肌肉软弱无力，终致骨枯肉痿。

3 慢性心力衰竭合并肌少症的中医治疗

3.1 中药治疗

3.1.1 温热毒邪侵袭，肺热津伤

症见：病起发热，或热后出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。中医辨证：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。此即《素问·痿论篇》所言“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，不能输布津液以濡养五脏，遂致四肢筋脉失养、痿弱不用。治法：清热润燥，滋养筋脉。方药：常用清燥救肺汤加减。

3.1.2 气滞血瘀

症见：刺痛拒按，痛处不移，面色晦暗或黧黑，胸胁胀闷，走窜疼痛，性情急躁或抑郁，舌质暗，脉细涩。中医辨证：气机不畅，血脉瘀阻，筋脉失养。气机阻滞，血脉瘀阻，络脉不通，气血不畅，肢体失养，故肢体麻木、痿软无力；舌暗或有瘀斑、脉细涩均为瘀血内阻之象。治法：行气活血，通络养营。方药：柴胡疏肝散或圣愈汤合血府逐瘀汤加减。

3.1.3 脾胃虚弱

症见：初起四肢无力，活动后加重，逐渐痿弱不用，食少便溏，气短乏力，神疲懒言，面色不华，舌淡，苔薄白，脉细。中医辨证：脾失健运，生化乏源，筋脉失养。脾不健运，则食少便溏；脾胃虚弱，气血化生不足，周身失充，则气短乏力、神疲懒言、面色不华；舌淡苔白、脉细均为脾胃虚弱、气血不足之象。治法：健脾养胃，益气通脉。方药：补中益气汤合参苓白术散加减。

3.1.4 肝肾亏虚

症见：起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。中医辨证：肝肾耗损，阴精不足，筋脉失养。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故渐成痿病；腰为肾之府，肾主骨，精髓不足，故腰脊酸软、不能久立；目为肝之窍，耳为肾之窍，发为血之余，肝肾精血亏虚，不能上承，则见目眩发落、咽干耳鸣；肾司二便，主藏精，肾虚不能藏精，故见遗精遗尿；肝肾亏虚，冲任失调，故见月经不调；久则髓枯筋燥，腿胫大肉消脱，遂成痿废不起，步履全废；舌红、少苔、脉细数均为阴亏内热之象。治法：滋补肝肾，强筋健骨。方药：虎潜丸加减。

3.2 针灸推拿治疗

《素问·痿论篇》中“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺”是针刺治疗的重要原则。对于本病还可配合针灸、推拿、气功等综合疗法，使脏腑气机条达、气血运行通畅。上肢取手阳明大肠经腧穴，如肩髃、肩贞、曲垣、合谷、外关、阳溪；下肢取足阳明胃经腧穴，如环跳、髀关、风市、血海、足三里、阳陵泉、解溪。湿热者，加丰隆；肝肾阴亏者，加三阴交、太溪；血瘀者，加膈俞、血海。推拿上肢，拿肩井筋，揉捏肩臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉臂肌；推拿下肢，拿阴廉、承山、昆仑筋，揉捏伏兔、承扶部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊鼻、解溪、内庭等穴，揉搓股肌。手劲刚柔并济，渗透为主。

3.3 其他治疗

以抗阻运动为基础的体能训练，循序渐进地结合阻力训练的体能锻炼被推荐为肌少症的一线治疗方案。抗阻运动适合所有老年人，即使没有肌少症；而且对于资源匮乏的低中收入国家，身体活动是管理肌少症最广泛的选择。通过外部阻力(哑铃玲、自由负重、弹性治疗带、体重本身)等产生骨骼肌收缩的身体活动，能有效改善肌少症患者的肌肉力量、质量及身体功能。结合患者的目标和喜好，同时考虑运动强度、量及进度，可提高患者对运动的坚持性。古代的八段锦、五禽戏、太极拳等作为传统健身方法也可以加强肢体活动，有助于提高疗效。

3.4 食疗康复

西医治疗肌少症提倡营养支持、激素干预等，但效果欠佳，副作用大。中医食疗康复历史悠久，配合针药治疗，在患者病情稳定后可巩固疗效。

4 展 望

近几年来，肌少症参与慢性心力衰竭的病理生理机制逐渐受到重视。肌少症是慢性心力衰竭的主要症状之一，临床表现为运动耐力的降低、乏力，甚至呼吸困难，主要是由于骨骼肌功能、结构、血流、代谢、炎性反应等发生改变所致。研究表明：血管紧张素Ⅱ[6]、肌肉生长素[7]、促炎症因子[8]、胰岛素样生长因子-1[9]、卵泡抑制素[10]和睾酮[11]参与了慢性心力衰竭并发肌少症的病理过程。肌少症严重威胁慢性心力衰竭患者的健康，也给社会带来了沉重的经济负担，已经成为发达国家关注的重点研究课题之一。我国对肌少症的研究主要集中在营养和运动医学领域。目前，体育锻炼[12]、血管紧张素转换酶抑制剂[13]和必需氨基酸[14-15]等成为治疗慢性心力衰竭合并肌少症的主要方法。中医学很早就提出了对此病的认识。《临证指医案·痿》云：“肝肾脾胃四经之病。”指出本病发病与肝、肾、脾3脏密切相关。《黄帝内经》更是提出“治痿独取阳明”，以健脾养胃、益气养血为治疗原则，其意在使脾胃健运、胃气渐增，从而使气血津液充沛、五脏功能正常、筋骨肌肉得养，有助于疾病康复。从慢性心力衰竭患者的临床治疗过程中不难发现，只要饮食得到改善，就可明显提高疗效，印证了上述观点。进入21 世纪，我国的人口老龄化加速，慢性心力衰竭患病人数逐年增加，因此迫切需要大量的基础和临床研究以推动我国慢性心力衰竭合并肌少症研究的发展。在坚持整体观念和辨证论治前提下，进行多中心大样本的随机对照试验以及远期随访研究，采用中医药治疗慢性心力衰竭合并肌少症，将会使患者的生活质量得到大幅提高。