河北中医流派医家活血化瘀学术思想探析※

闫 岚 王贺飞 孟晓晨 杨 然 李昭莹 张振伟

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

在传统中医指导思想下，疾病的认识及治疗方法有很多，其中应用非常广泛的一种治疗方法就是活血化瘀法。明代以前，血瘀证名目繁杂不一。“瘀”字首见于《楚辞》。《说文》解为“瘀，积血也”，是“血行失度，血脉不畅或不通”之意。《内经》有“血凝”“脉不通”“血凝泣”“污血”“出血”等命名。《伤寒杂病论》有“蓄血”及“干血”之称。《金匮要略》则专立“瘀血”病脉证治[1]。河北省作为中医药大省，自古以来名医荟萃，医著汗牛充栋，对中医药事业的发展做出了巨大贡献。纵观历史，河北省孕育了对岐黄之术产生巨大影响的学术流派，如河间学派、易水学派、补土学派，活血化瘀学术思想也得到了传承和发展。现将河北中医流派医家对活血化瘀学术思想发展及传承分析如下。

1 古代倡导活血化瘀思想的主要河北医家

1.1 活血化瘀思想的萌芽阶段 扁鹊又名秦越人，是我国春秋战国时期的著名医家，被誉为“医祖”。《史记·扁鹊仓公列传》载“扁鹊者，勃海郡郑(鄚)人也”，即现河北任丘鄚州镇人。扁鹊在《难经》中提到：“手少阴气绝，则脉不通；脉不通，则血不流；血不流，则色泽去，故面色黑如黧，此血先死，壬日笃，癸日死。”由“脉不通，则血不流；血不流，则色泽去”可以看出，扁鹊认为脉不通是缘于气绝。气是人体运行之正气。“绝”字在《说文解字》中解释为“绝，断丝也”，郑戎将其释意为“指事字和会意字”，即一条线把丝截断或是用刀把丝割断[2]。由此，我们可将“气绝”理解为气机阻滞或气机不畅。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”血为气之母，气为血之帅，气滞则血瘀，即脉不通，血不流。《丹溪心法·能合脉色可以万全》曰：“有诸内者，必形诸外。”因此见“面色黑如黧”瘀血色，由此扁鹊开瘀血病望诊之先河。

《史记·扁鹊仓公列传》记载：扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，酒醪之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”后桓侯遂死。据此可以进一步看出，扁鹊对瘀血病总结出由浅入深的4个阶段，即腠理→血脉→肠胃→骨髓，治法为汤熨→针石→酒醪。邢省虎[3]提出，虢太子是由于“阴气破坏，阳气断绝，容色衰败，血脉紊乱”所出现的“假死症”，扁鹊对此提出了针刺法，虽不是直接用活血化瘀药物进行治疗，但通过针刺的方法使血脉畅通，也充分反映出扁鹊在临证中首先注重通过调达经脉，活血祛瘀来治疗疾病。这也正是《潜夫论·实边》中所言：“扁鹊之治病也，审闭结而通郁滞，虚者补之，实者泻之，故病愈而名显。”

由此可见，早在先秦时期，中医治病并不仅仅是简单的辨疾病的虚实，而是首先辨患者气血通畅与否。人体靠气血运行濡养五脏，如果经脉不通，所出现的脏腑虚实之证，即使用人参、鹿茸之上品药物也是难达病所。提示我们在临床中应效法医祖扁鹊对疾病的认识，首先考虑人体气血是否通畅，将瘀血作为影响气血通畅的常见因素来考虑，并能灵活运用针砭之法活血祛瘀。

1.2 活血化瘀思想的发展阶段 窦材，南宋时期以活血化瘀思想为指导的代表医家。光绪十年《畿辅通志》卷一百三十五《艺文略》载“窦材，真定人”，《扁鹊心书·进医书表》曰“臣河朔真定之寒士”，据此窦材祖籍当为真定即河北正定，其代表著作为《扁鹊心书》。窦材在《扁鹊心书》中提出“学医不知经络，开口动手便错”，认为“经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变”，并认为疾病的产生与经脉气血通畅与否密切联系。他强调医者诊病，首先应熟知经络，辨识阴阳之交接，脏腑之更递，穷究气血之始生，营卫之循行，方能明了神机升降出入之道。由此可见窦材与扁鹊对于经络的认识一脉相承。在临证中他提出“轻者亦药，重者宜灸”，认为灸之治病时机宜早，“若灸迟，真气已脱”，并提出阳气是人体生长的根本，而灼艾便是扶阳的第一要法。在临床操作中，窦材灸法常从脾肾着手，灸量极大，动辄三五百壮，验之临床，每多奇效。

《灵枢·五音五味》中载：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常多气少血，阳明常多血多气，厥阴常多气少血，少阴常多血少气，太阴常多血少气，此天之常数也。”指出了十二经脉中循行气血并对其气血多寡有明确的定义。窦材认为，重视十二经运行的实质是重视气血的运行，根据患者气血多寡，有的放矢，调理或气或血。《扁鹊心书》中对于血瘀证不仅提出了重灸法，同时针对中风半身不遂用八风汤、八风丹、换骨丹等方剂，针对月经病则用补宫丸、胶艾汤等方剂。总结其用艾灸和用药原理，可以看出窦材皆从活血化瘀入手。综上可见，在活血化瘀思想的认识上，窦材继承了扁鹊重视经脉气血的观点，在临证中则另辟路径，提出以灸法扶阳来通行血脉。陈日新教授在继承《扁鹊心书》“保命之法，灼艾第一”的学术思想基础上，提出以热敏穴位为施灸点、以经络理论为指导、以开通经络为治法的热敏灸法[4]。程书桃等[5]证实，热敏灸可调畅气机，活血化瘀，疏肝利胆，从而治疗高脂血症。

李杲，字明之，晚年自号东垣老人，真定(今河北正定)竹里人，金元四大家之一，是易水学派的传承人、补土学派的开创者，也是金元时期继承活血化瘀思想的河北代表医家。其不仅以擅长“补土”而名于世，对瘀血理论及活血化瘀治法亦颇有认识，其代表作有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等。据统计《脾胃论》列62方，《内外伤辨惑论》列46方，《兰室秘藏》列283方，《医学发明》列74方。四书共载有自创方剂300余首，其中具有活血化瘀作用的有80余方，约占总数的1/4[6]，可见其对瘀血的重视。李东垣继承了扁鹊、窦材等医家从经脉出发认识瘀血的观点，同时作为师承易水学派的名家，又将易水学派所提出的“不通则痛，不荣则痛”的学术思想融入到瘀血证的治疗中。《兰室秘藏·腰痛门》中提出“通其经络，破其血络中败血”，经脉所过，主治所及，经络瘀阻应以通经活络之法，因此李东垣在辨证的基础上创立了川芍肉桂汤治疗寒凝血瘀型腰痛。脾胃化生气血，气血为人体动力的源泉。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“真气又名元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之……胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”综上可见，脾胃内伤可致阴阳气血失衡。所以李东垣在此基础上提出了脾虚无法化气，而气虚又无法推动血液运行，由此产生气虚血瘀证的病机。针对此证型在遣方用药中既注重健脾益气，又兼顾活血化瘀，常加入当归、红花、桃仁、川芎等药物，以化瘀行血。《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病。”李东垣对此则认为脾胃虚弱无以化生心阴，导致心阴虚火旺，热迫血行，即脾胃不足，元气亏虚，阴虚火旺是导致血瘀的关键因素。如《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有二论》记载“治妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩也”。采用的治法是在凉血养阴的同时兼顾活血化瘀，药用生地黄、当归、川芎、红花等。《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出“脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”。《兰室秘藏·自汗门》引《内经》曰：“气虚则外寒……知始为热中，表虚亡阳，不任外寒，终传寒中。”此证是因脾胃虚弱，尤其是脾阳不能温煦，寒邪内生，导致寒凝血瘀。李东垣对此证在温阳健脾的同时，兼顾活血化瘀，其创立的麻黄柴胡升麻汤中用当归梢、苏木、全蝎、红花等以活血化瘀。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》曰：“散滞气汤，治因忧气结，中脘腹皮底微痛，心下痞满，不思饮食，虽食不散，常常有痞气。”此为脾胃气机郁结导致的气滞血瘀证，李东垣采用理气健脾，兼顾活血化瘀法，在散滞气汤中加入当归身、红花以活血化瘀。综上可见，李东垣在继承河北历代医家从经络论治瘀血思想的基础上，提出了“脾胃不足，皆为血病”，从脾胃治疗瘀血，提出了针对气虚血瘀、阴虚血瘀、寒凝血瘀、气滞血瘀等病证的治疗方法，极大地丰富了瘀血证的治疗思路。

1.3 活血化瘀思想的鼎盛时期 王清任，字勋臣，直隶玉田(今河北玉田)人，清代中医学家，其代表著作《医林改错》是清代运用活血化瘀思想的集大成。其在《医林改错》一书中列举了50多种瘀血证，皆从瘀血立论，总共33首方剂，其中22首对后世影响颇大[7]，充分体现了中医“异病同治”的辨证论治思想，并继承和发展了中医活血化瘀的理论和治疗方法，为古今中医临床治疗疑难重症提供了治疗方法。《医林改错·气血合脉说》曰：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚。正气虚，当与半身不遂门四十种气虚之症，小儿抽风门二十种气虚之症，互相参考。血有亏瘀，血亏，必有亏血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多；若血瘀，必有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考。”“人皆知百病生于气，而不知道血为百病之始也”，主张“诸病之因，皆由血瘀”。《医林改错·半身不遂论叙》言“凡辽是症，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”。《医林改错·半身不遂论》言“独张景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚”，《医林改错·半身不遂辨》载半身不遂“如果是风火湿痰，无论由外中，由内发，必归经络。经络所藏者，无非气血”。《医林改错·半身不遂本源》指出：“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”《医林改错·论抽风不是风》载“元气既虚，必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”。王清任在继承李东垣对元气的认识的学术思想基础上，更加重视元气在中风中的决定性作用，十分明确地提出了“气虚血瘀”病机学说，并把这一病机提高到最重要的位置，并创立补阳还五汤。同时，王清任对气虚血瘀中风做了大量的临床观察和研究，总结出34种发病的先兆症状，并指出这些病症“皆是元气渐亏之症，因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居，人最易疏忽”，其治未病的远见又较李东垣稍胜[8]。此外，王清任益气活血具体遣方用药更是创造性的发挥。李东垣诸方虽以黄芪益气为君药，但其用量与当归、桃仁、红花等活血化瘀药用量不会太过悬殊。王清任则将黄芪加至两甚者每日2剂，足成8两，极大地提高了临床疗效，是对益气活血法的进一步提升，这也是在李东垣基础上的一个飞跃[9]。

王清任除了继承李东垣的气虚血瘀思想外，还在李东垣理气健脾，兼顾活血化瘀的治法基础上创立了以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤为代表的行气活血法；在继承李东垣凉血养阴，兼顾活血化瘀治法的基础上，创立以会厌逐瘀汤为代表的滋阴活血法；在继承李东垣温阳健脾，兼顾活血化瘀的治法基础上，创立了以少腹逐瘀汤为代表的温阳活血法；同时还创新古法，针对临床经久不愈的风湿痹证提出了以身痛逐瘀汤为代表的祛风除湿活血法；针对痰瘀互阻型的癫狂提出了以癫狂梦醒汤为代表的祛痰活血法；针对瘀阻脑窍诸症提出了以通窍活血汤为代表的活血散结法；针对热毒与瘀血互结出现的热毒证提出了以解毒活血汤为代表的解毒活血法[10]。其中血府逐瘀汤作为治疗以气滞血瘀为主要病机的抑郁症的代表方剂，临床应用广泛。中医学认为，抑郁症是由情志不舒，气机郁滞所致，病位在肝，影响五脏。肝主藏血被誉为血海，《临证指南医案》中提出“肝体阴而用阳”，即肝以气为用属阳，以血为本属阴，肝主疏泄、调畅气机的功能缘于阴血的濡养，肝气不畅则气滞血瘀。抑郁症典型的临床特征为长期的情绪低落，初期以肝疏不畅，喜叹息，悲悯，呆坐为主要表现，迁延日久则出现心胸憋闷，甚则偶现刺痛，唇周发紫，手脚厥逆等症，由此即是病情由气分传入血分。正如《临证指南医案》中提及的“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”。血府逐瘀汤方中桔梗、牛膝调畅上下气机；柴胡、枳壳、白芍、甘草调畅肝气；桃仁、红花、川芎、当归、生地黄活血补血。诸药合用，以气分药引血分药直达病所，针对迁延日久，气滞血瘀型抑郁症往往可获奇效。综上可见，王清任针对临床诸症多从瘀血立论的治疗思想为临床治疗久病、怪病、疑难杂症提供了借鉴和参考。

2 近现代继承与发展活血化瘀思想的河北医家

张锡纯，字寿甫，河北盐山人，中西医汇通大家，其著作《医学衷中参西录》为其一生学术思想的精华。该书中载录张锡纯自拟方190余首，其中有关活血化瘀法的方剂60余首，约占31.67%[11]，可见其在临床运用活血化瘀法亦是非常频繁。

《神农本草经百种录》曰：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。”据此张锡纯认为，离经之血的治疗应当顾护正气，即在治疗时“宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处”，同时应“加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损”“其身形弱者服之，更可转弱为强”[12]。《医学衷中参西录》中记载：“凡人脏腑有瘀，恒忌服补药，因补之则所瘀者益锢闭也，今此证既心下瘀而作痞，何以复用黄芪以易附子乎？答曰：凡用药开瘀，将药服下必其脏腑之气化能运行其破药之力始能奏效，若但知重用破药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转不开者，是以人之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同用，则补气之药转能助开破之药，俾所瘀者速消。”张锡纯临证针对瘀血证用药，不但注重补气和活血药物配合使用，而且还进一步认识到补气和破气药物组合应用可以提高活血化瘀的治疗效果。

张锡纯在继承李东垣、王清任补气活血法的基础上，进一步发展了补气活血理论，并创制了以振颓汤为代表的益气活血法；在继承王清任理气活血法基础上，创制了以升陷汤、活络效灵丹为代表的行气活血法；在继承李东垣、王清任滋阴活血法的基础上，创制曲直汤治疗肝虚腿疼，资生通脉汤治疗血枯经闭、饮食减少、灼热咳嗽；在继承李东垣、王清任温阳活血的基础上创制了“治经络受寒、四肢发搐”的活络祛寒汤；还在继承李东垣、王清任气虚血瘀理论的基础上提出瘀血阻滞、气化不行导致虚劳，创制了以十全育真汤为代表的扶正化瘀法[10]。其中，升陷汤作为张锡纯大补宗气的方剂，被现代临床广泛用于心脑血管等疾病的治疗。如李敬孝认为，胸痹(气虚型)的主要病机为胸中大气下陷，常有夹瘀，升陷汤补虚力量较强，适合气虚型胸痹的治疗[13]。陈艳俏等[14]临床研究证实，升陷汤加味治疗心肺气虚型慢性心力衰竭疗效显著，可以改善患者临床症状及心功能。刘奕等[15]认为，心肺疾病的基本病机为心肺气虚、大气下陷，临床以升陷汤为基本方，并配合活血、通经、散结、安神等诸法治疗疗效显著。现代药理学研究证明，黄芪有松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、降低血液循环外周阻力，改善全身血液循环的作用[16]。《医学衷中参西录》升陷汤方中张锡纯将黄芪用作君药，用量达六钱(18 g)，现代临床应用也多以30 g起步。由此可见，张锡纯从大补宗气的角度出发为临床瘀血证的治疗提供了新思路。

岳美中，河北省滦县人，是近代中医临床大家，也是河北活血化瘀思想在近代的传承人，著有《岳美中医案集》，对当今临床有重要的指导意义。他根据“胸痹心痛”的病理特点，结合王清任行气活血之法，创制变通血府逐瘀汤。该方由血府逐瘀汤去地黄、柴胡、白芍加肉桂组成，具有宣痹行气、活血化瘀的功效，对老年冠心病、心绞痛有显著疗效，是血府逐瘀汤在现代临床上的成功应用[17]。在继承活血化瘀思想的同时，岳美中将活血化瘀治法融入到临床实践中，针对肝病的治疗提出若伴瘀血用行气活血药如郁金、延胡索、牡丹皮等，若瘀血重则予活血化瘀之品[18]，完善了肝病的治则。

王国三，河北省首届十二大名中医，著有《自学中医阶梯》《急症胃病证治》。他认为肝硬化晚期或合并肝癌患者的病机以瘀血阻滞为主，临床多用丹参、川芎、郁金、红景天等药物活血化瘀，同时配合人参、刺五加等药物起到扶正固本、益气化瘀的作用。综上可见，王国三在继承河北历代活血化瘀思想基础上针对肝硬化提出了从瘀血论治，丰富了当今临床对该类疾病的治疗手段。

小 结综上所述，河北作为活血化瘀思想的发源地之一，历史上各代医家不断丰富和完善了活血化瘀理论体系的内容，尤其是自王清任之后，对活血化瘀的研究更是层出不穷。总结和分析近现代河北名老中医活血化瘀思想，不仅反映了现代中医对活血化瘀思想的继承和发展，更是对现代临床疾病的治疗提供了新思路。