伴眩晕的突发性聋的诊治分析

耿美满，卢伟

（郑州大学第一附属医院耳科，河南 郑州 450052）

突发性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降≥20 dB HL［1］。30%以上的突发性聋在对听觉功能造成严重急性损害的同时，也会损伤周围前庭功能，表现为听力下降及严重的短暂平衡紊乱［2－3］。大量研究表明，伴有眩晕的突发性聋的听力多为极重度感音神经性聋，较不伴有眩晕的突发性聋难恢复［4－5］。大多数情况下，随着前庭周围细胞的再生和中枢神经系统前庭补偿的完成，前庭症状会随着病程的延长而逐渐减轻，或至消失［2］。良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作为最为常见的周围性眩晕疾病，常继发于突发性聋（伴或不伴眩晕），国内报道其发生率为 38 9%［6］，国外较低［7］。本文回顾性分析了316例SDV患者的临床资料，探讨SDV的前庭功能情况及继发BPPV的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象研究对象为2014年9月至2019年9月在郑州大学第一附属医院耳科诊断为SDV并就诊住院的316例患者。其中男139例，女177例；年龄为8～80岁，平均（42 45±15 59）岁；右耳 161例，左耳155例；眩晕或头晕持续时间为（14 71±11 01）d。SDV发病至出院期间继发BPPV的有26例（8 22%，26／316）。本研究中69例患者持续眩晕或头晕大于7 d，行眼震视图（videonystagmography，VNG）检查，并对所有研究对象进行出院后15 d～5 a的随访。突发性聋的诊断标准和治疗参照《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》，根据其发病后就诊时间的长短适当调整营养神经、改善循环及糖皮质激素等药物的使用［1］。纯音听阈测定在郑州大学第一附属医院耳科测听室进行，本底噪声＜30 dB（A）。VNG在安静、遮光的检查室进行。所有患者均能配合纯音测听及VNG检查。

1.2 BPPV的诊断、复位与前庭功能检查BPPV的诊断标准参照2007、2017年中华医学会对BPPV的诊断和治疗指南［8－9］。复位方法：后半规管BPPV采用Epley法或Semont法；水平半规管采用Barbecue法或Gufoni法。VNG检查时头戴视频眼罩仰卧于30°斜枕上，使外半规管呈垂直位，分别用冷热气进行VNG，测试时若受试者前庭反应强烈，可缩短灌注时间至30 s左右，分析参数，有无半规管轻瘫（UW），有无优势偏向（DP）［10］。

1.3 听力损失程度参照2006年 WHO制定的听力损失分级标准［11］进行分级，以受试者较好耳的500、1 000、2 000、4 000 Hz的气导平均听阈进行分级。可将听阈分为：正常为≤25 dB HL；轻度为26～40 dB HL；中度为41～60 dB HL；重度为61～80 dB HL；极重度为≥81 dB HL。国内大多也采用上述分级标准。

2 结果

316例SDV患者中，极重度192例（60 76%），重度82例（25 95%），中度 36例（11 39%），轻度 6例（1 9%）。26例患者BPPV与突发性聋均为同侧，多于突聋发病后2周内出现，5例有过BPPV病史，其中18例为水平半规管 BPPV（69 23%，18／26），6例为后半规管 BPPV（23 08%，6／26），2例为多管型 BPPV（7 69%，2／26），即右后半规管和右水平半规管同时受累。BPPV患者均经过手法复位治愈，25例（96 15%，25／26）继发 BPPV患者为重度或极重度感音神经性聋，1例（3 85%，1／26）为中度感音神经性聋。

316例SDV中有69例患者持续性眩晕或头晕（＞7 d［12］）进行VNG检查，结果显示，单侧水平半规管功能下降的有41例（59 42%，41／69），双侧水平半规管功能下降的有7例（10 14%，7／69），双侧水平半规管功能正常的有 21例（30 43%，21／69）。水平半规管检查异常的48例患者中，纯音测听结果显示有28例（58 33%，28／48）为极重度感音神经性聋，13例（27 08%，13／48）为 重度 感 音 神 经性 聋，5例（10 42%，5／48）为中度感音神经性聋，2例（4 17%，2／48）为轻度感音神经性聋。眩晕或头晕持续时间为（14 71±11 01）d。69例持续眩晕或头晕的患者住院期间每天行前庭康复训练（vestibular rehabilitation，VR），出院时 62例（89 86%，62／69）患者自感眩晕或头晕症状较入院时明显减轻。

316例患者院外随访15 d～5 a，69例中的35例（11 08%，35／316）患者院外头晕或不稳感持续15 d～2个月消失；4例（1 27%，4／316）患者头蒙、头部昏沉感持续6个月 ～1 a；30例（9 49%，30／316）患者自感至今仍偶有头晕、头蒙或头部昏沉感，不影响生活及工作，多为VNG异常的中老年人，院外未坚持VR治疗。在随访过程中发现316例患者中，部分患者（16 77%，53／316）院外再发BPPV（能够准确提供病史并明确诊断，包括突聋病情稳定后的院外再发和院外初发患者），复位治疗有效，多发生于突聋发病后1 a之内。45例（14 24%，45／316）患者失访。

3 讨论

2019年国际上将突发性聋的诊断标准定义为：72 h内至少在相邻的3个频率上听力下降≥30 dB HL，与国内标准有所差异［1，13］。梅尼埃病的首次发作、部分前庭性偏头痛和噪声暴露均可有低频听力下降，国内标准很难将上述疾病与低频听力下降的SDV相鉴别，故个人认为国内诊断标准应与国际标准接轨，提高诊断的准确性。与无眩晕的突聋患者相比，伴眩晕患者的听力损失更严重，大部分伴眩晕患者（81%）有重度或极重度听力损失，且眩晕患者耳蜗及前庭损害可能更为严重［14］。在本研究中，86 71%的SDV患者患有重度或极重度感音神经性聋，与上述研究结果相符。BPPV最常见的类型是特发性，也可继发于SDV等内耳疾病，称为继发性BPPV。国外报告显示，继发于突聋的 BPPV发病率为 8 6%和 12 7%［7，15］，而国内吴子明等［6］临床研究结果显示，继发于突聋（伴或不伴眩晕）的BPPV发病率为38 9%，比本研究结果的发病率（8 22%）高，原因是本研究仅仅统计的是继发于伴眩晕的突发性聋患者BPPV的发病率。本研究结果中，继发BPPV的耳侧与突发性聋的耳侧均为同侧，且多为重度或极重度聋，表明病变同时累及了耳蜗和前庭器官，且内耳损伤较重。从解剖结构分析，内耳迷路动脉同时供应半规管、椭圆囊和球囊，一旦内耳供血不足，即可引起同侧耳石脱落，继发BPPV。在SDV患者中，BPPV的存在可能预示着严重和广泛的迷路损伤和较差的预后［16］。研究发现，继发性BPPV多发生于后半规管、水平半规管，从内耳血供的生理解剖来看，后半规管、水平半规管在血供不良时最易受累，且管口较低，最易继发BPPV。特发性BPPV多发生于后半规管，而本研究显示，69 23%的BPPV发生于水平半规管，与柯林俊等（64 29%）［17］、Hong等（61 5%）［18］研究结果一致。结果差异的可能原因为：BPPV能够发生的前提是耳石脱落后进入有功能的半规管才能够表现出相应的临床症状，内耳同一分支动脉同时供应后半规管、耳蜗基底转以及球囊，而SDV患者多为极重度感音神经性聋，表明内耳血供较差，耳蜗与后半规管损伤严重，以至于部分后半规管功能丧失，故即使有耳石脱落进入，临床上也无症状，即为假阴性，故发生于后半规管的阳性检出率较低［6，17］。另一种可能性为SDV发病的原因疑为病毒感染，Iwasaki等［19］认为内耳病毒感染引起的BPPV主要发生于水平半规管，具体原因尚无明确解释，需进一步探讨。水平半规管与后半规管发病的不同对听力恢复没有显著性差异，仅显示迷路的严重损害［7，17］。

69例患者（其中12例继发BPPV已手法复位治愈）后仍有持续性头晕（＞7 d），表现为视物不稳、头重脚轻、踩棉花感，并于头位改变时上述症状加重，故对其进行VNG检查，结果显示，59 42%患者单侧水平半规管功能下降，10 14%患者双侧水平半规管功能下降，30 43%患者双侧水平半规管功能正常，可见SDV大部分患者患侧内耳损伤较严重。其中有7例患者检查结果示双侧水平半规管功能下降，6例为老年人，年龄均≥60岁，询问病史，除特殊情况（高血压等）外，未诉有过眩晕或头晕病史，故考虑为此次患病所致。分析原因为老年人血管内易附着斑块，血供较差，内耳血管亦是如此，加上内耳血管纤细，对缺血较年轻人更加敏感，故更容易发生缺血致前庭功能损伤。1例为青年女性，有前庭性偏头痛病史，该病可致前庭功能受损，而此次又合并突聋，故VNG可有双侧水平半规管功能下降。另部分SDV患者的VNG结果虽显示正常，但仍表现为头晕、不稳感，原因一方面可能为前庭功能处于恢复或代偿期，另一方面VNG仅能体现双侧水平半规管的功能，而上半规管、后半规管、球囊及椭圆囊等的功能是否受损，本研究中尚未进行相关检查，故即使VNG正常，仍可表现为头晕不稳感［20］。对于SDV患者前庭功能的康复，69例持续头晕的患者住院期间每天行VR，绝大多数患者自诉上述症状均较入院时减轻，而未遵医嘱院外未行VR治疗的患者，头晕症状持续时间较长。此方面研究不足之处：由于条件的限制，未进行VR与眩晕或头晕患者预后的相关性分析，有待今后进一步的深入研究。Sugara等［21］研究发现，VR对患者头痛和眩晕症状及精神焦虑的改善有很大帮助。美国理疗学会神经科分会2016年发布了外周前庭功能低下（peripheral vestibular hypofunc tion，PVH）的VR临床指南，指南指出，VR对于急性、慢性单侧或双侧PVH患者，无论发病年龄、发病时间长短，除特殊情况外，表现有头晕、失衡、运动敏感等相关症状的患者或因单侧或双侧PVH致平衡障碍的患者均应予以VR，症状都能够得到明显改善［22－24］。前庭功能下降且在用药治疗后仍有头晕、走路不稳的患者应尽早行VR，否则会导致更严重的慢性前庭综合征［25］。

总之，听力减退、前庭功能下降与BPPV是SDV主要的病理改变［26］。本研究显示，继发于 SDV的BPPV多发生于水平半规管，手法复位是有效的治疗手段。SDV患者的听力损失较重，多为极重度感音神经性聋并前庭功能损害，表现为VNG检查的异常，表明VNG对于SDV的诊断及预后有重要的参考价值。另由于条件的限制，本研究未对眩晕或头晕患者行VEMP测试的统计分析，此方面仍需进一步的深入研究。