基于肝主筋理论辨治勃起功能障碍*

温瞿华 杨荣超 敖永衡 姜瑞麟 张春和

1.云南中医药大学（云南昆明 650500）2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院（云南昆明 650021）

勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）中医学上也称“阳痿”，是指性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能完成性交全过程的一种病症[1]。这是一种持续的或反复的无法达到或保持勃起以令人满意的性表现，它经常与情绪困扰和自尊心降低有关[2]。勃起功能障碍发病率不断上升，给全球男性的生活、家庭及工作带来了极大困扰，已成为成年男性广泛关注的健康问题。据估计，到2025年，全球将有3.22亿男性受到ED的影响，比1995年的1.52亿男性有所增加[3]。国内学者针对ED进行了流行病学研究，这项涉及中国11个城市医院门诊ED流行病学调查发现：30～50岁患者占60%以上，患中度和重度ED者占42%和29.9%，说明ED的发病有年轻化趋势，值得医务人员及患者的关注[4]。

一、阳痿或ED的病因病机概述

阳痿在古代又称“阴痿”、“筋痿”、“阴器不用”、“不起”[5]。中医对它的认识已有数千年的历史，在现存最早的古中医著作《马王堆汉墓医书》中，以“不起”名阳痿，明代周之干首次以“阳痿”命名，至张介宾于《景岳全书》中使用“阳痿”一名后，该名得以名定实俱。对于阳痿，历代医家多从肾论治，比如《诸病源候论》指出：“肾开窍于阴，若劳伤于神，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”故巢元方是最早主张阳痿从肾虚立论的医家。另外，张景岳也赞同从肾论治，他认为：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气清冷……但火衰者，十居七八，而火盛者，仅有之耳。”虽然古代医家多从肾论治，但也不乏提出他论之人，比如周慎斋就在《慎斋遗书》指出：“少年贫贱之人犯之，多属于郁。”认为少年之人患阳痿多是肝郁所致。随着时代发展，有人提出肾以外的理论及治法，但也是少之又少。自王琦教授提出从肝论治之后，越来越多的学者开始重视肝在阴茎勃起中的作用。秦国政教授等专家结合流行病学研究结果和临床实践结局，提出“肝郁血瘀肾虚”是阳痿中医发病学基本病理变化的理论观点，认为肝郁是发病的主要病理特点，肾虚是发病的主要病理趋势，血瘀是发病的最终病理趋势，并总结出中青年患者大多以肝郁血瘀为主，肾虚次之，老年患者大多以肾虚血瘀为主，肝郁次之[6-7]。

近年来，提出从肝论治勃起功能障碍的学者较多。比如李曰庆教授就认为，肝主疏泄，如情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，气不摄血通达宗筋，则宗筋痿软；另外，肝藏血，具有调节血量的功能，肝血充盈，则阴茎怒、大、坚、热[8]。因此在治疗阳痿时，着重于恢复肝的正常功能，使肝之疏泄功能和藏血功能正常，从而达到肝气的调达，气血的充盈，宗筋得以濡养。另外门成福教授和崔学教教授亦主张从肝论治阳痿，两位学者均通过疏肝理气活血之法以达到气血的通畅，使宗筋得以濡养[9-10]。而导师张春和教授基于中医基础理论，提出了基于“肝主筋”治疗勃起功能障碍，下面就其理论基础及独到之处进行探讨。

二、基于“肝主筋”治疗勃起功能障碍的理论基础

（一）肝血濡养筋，血不足则枯

“肝主筋”首见于《素问·宣明五气》，“五脏所主：心主脉……肝主筋”，它是指肝主全身的筋膜。中医所说的筋包含了现代医学所说的肌腱、韧带和筋膜。筋具有连接关节、肌肉，主司关节运动的机能，故《内经》云：“宗筋主束骨而利关节也”。筋的机能正常依赖于肝血的濡养，肝血充足，筋得其养，关节运动才能灵活有力[11]。 故《素问·经脉别论》云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”，肝之精气布散于筋，发挥濡养作用，才能使筋的机能正常发挥。《内经》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”，说明肝血不足会导致筋的机能异常，出现肢体麻木，运动不利，筋脉拘急，筋失所养而发筋痿。由此可见，肝与筋的机能正常与否密切相关。

（二）宗筋得充养，阴茎举而坚

男子性生理以性欲、阴茎、精液为要素，此三者相依相济，共成性之用，性欲是性能力表达的驱动力，其实质是一种心理情志活动，其固然受心神的支配，却与肝之疏泄密切相关[12]。中医认为肝藏血，调节全身血量，当肝血充盈时，筋得濡养，则阴茎勃起而坚，气血充养则作强自如。西医学认为阴茎的勃起是一个复杂的心理-生理过程，本质是一系列的神经血管活动，依赖于动脉的充血和静脉的适时关闭，所以说阴茎勃起与血液充盈密切相关，与肝血的盈亏密切相关[13]。另外，《万氏家传广嗣纪要》说：“阳痿不起不固者，筋气未至也，肝主筋，肝虚则筋气不足矣。”说明肝气虚，不能淫气于筋，宗筋不得濡养，亦可发为阳痿。故《素问·痿论篇》说：“宗筋弛纵，发为筋痿”，肝气虚、肝血虚，不能濡养宗筋，则阴茎不能勃起。

（三）以气血为重，兼条达肝气

由于筋与阴茎勃起关系密切，且筋的机能正常与否取决于肝气和肝血是否充盈，因此基于肝主筋理论辨治勃起功能障碍的关键在于肝气和肝血的调理。血液由水谷之精化生的营气、津液及肾精所化生，《灵枢·决气》提出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，汁即包含了营气和津液，说明肝血的化生与中焦脾胃密不可分[14]。《诸病源候论》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”说明肾精可转化为血液。另外，血液的化生还与心肺相关，《侣山堂类辨·辨血》中提到：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”说明心对于血液的生成也很重要；《灵枢·营卫生会》提到：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”可见肺对于血液的生成也是不能缺少的。所以肝血的充盈与脾胃、心肺、肾等密切相关，肝血充盈，宗筋得以濡养，则阴茎可以勃起。因此，在治疗时要多方考虑，同时顾及到多个脏器。另外，阴茎勃起以宗筋为体，以气血为用，肝血充盈是阴茎勃起的基础，肝气条达是阴茎勃起的动力[15]。因此肝血充盈的同时，要注意肝气的条达，在补肝血，濡养宗筋的同时，兼以疏肝。综上，张春和教授基于肝主筋治疗勃起功能障碍的关键在于通过补肝气和补肝血，使得肝气和肝血充盈，宗筋得以濡养，从而能够勃起；同时兼以疏肝，使肝气条达，气行则血行，气血通畅，则阴茎得以勃起。

三、基于“肝主筋”治疗勃起功能障碍的辨治思路

随着现代生活压力越来越大，阳痿的患者也逐渐增多，其主要病因病机也随着时代的变化而变化。这主要是由于现代社会竞争日益激烈，工作压力加大，饮食作息无规律，酗酒嗜烟，缺乏锻炼，会导致情志不遂或所欲不得，或焦虑过甚，或郁怒不伸等不良情志的产生，日久可影响肝脏的疏泄功能，导致肝胆气郁，气血运行失畅，不能灌溉宗筋而出现阳痿[16]。因此，在辨证治疗时，张春和教授以“肝主筋”为出发点，以滋肝补肾，濡养宗筋为基本治法，同时兼以疏肝，常用自拟柴芍二仙汤加减治疗，并加入疏肝益阳胶囊以提高疗效。

柴芍二仙汤主要由四逆散合二仙汤加减活血化瘀通络的药物组成[17]。其中包含的二仙汤是由张伯讷教授于20世纪50年代针对肾精不足、相火偏旺所致的更年期综合征、更年期高血压病而研制出的一首现代名方[18]。现代药理研究发现，二仙汤能增强下丘脑-垂体-性腺轴分泌，从而改善性腺轴功能[19]。柴芍二仙汤全方包含了柴胡、枳壳、赤芍、当归、炙黄芪、仙茅、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、怀牛膝等十味药。方中柴胡有疏肝、升阳之效。枳壳可以理气宽中，行滞消胀，辛能行气，所以《珍珠囊》言其：“破气，泄肺中不利之气”。赤芍可以清热凉血，散瘀止痛。现代药理研究的结果表明赤芍可以抗血栓和抗血小板聚集，这与中医活血的功效是一致的。柴胡、枳壳、赤芍三味药一起可以条达肝气，疏肝解郁。当归能够补血活血，调经止痛，润肠通便，《日华子本草》言其：“治一切风，一切血……”。现代药理研究表明，当归可以降血脂、抑制血小板聚集、抗血栓、抗贫血。炙黄芪能够益气补中。当归和炙黄芪，一个是补血圣药，一个是补气要药，二者共同组成当归补血汤，以达到气血双补之效。仙茅、仙灵脾和巴戟天三者均具有补肾阳，强筋骨之效，三者合用共奏补肾助阳之功，《神农本草经》谓仙灵脾“主阴痿绝伤”、巴戟天“主阳痿不起”。僵蚕可祛风、化痰、通络，《本草备要》言：“雄蚕蛾，气热性淫，主固精强阳，交接不倦”。 怀牛膝乃足厥阴、少阴之药，既可以补肝肾、强筋骨，又可以活血通经，引诸药下行，《药性论》言其：“治阴痿，补肾填精，……”。

临床常用于治疗勃起功能障碍的疏肝益阳胶囊是由王琦国医大师根据临床经验研制的中成药，主要由柴胡、白蒺藜、露蜂房、蛇床子、地龙、水蛭、九香虫、紫梢花、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲等组成[20]。王琦教授认为，肝与宗筋关系密切，与阴茎勃起关系密切，肝的疏泄、藏血功能正常，才能使肝血快速充盈于阴茎，从而达到阴茎的勃起[21]。疏肝益阳胶囊就是基于此研发出来的，方中蒺藜、柴胡调达肝气，疏肝解郁；地龙通利经络；蜂房、蛇床子温肾壮阳，诸药合用具有疏肝解郁，活血通络，补肾振痿的功效[22]。

张春和教授在临床实践得出肝气郁结与阳痿的关系最为密切，尤其是中青年患者，大多与情志有关[9]。因此，在面对中青年患者时，往往会在柴芍二仙汤的基础上加入一些针对筋及行气的药物，比如木瓜、葛根、威灵仙、桑寄生等针对筋的药物，以及川芎、炒麦芽等行气的药物。木瓜味酸，可以平肝舒筋。《本草新编》言其：“……乃入肝益筋之品……”。筋得舒则运动灵活自如，阴茎勃起有力。葛根能够解肌退热，《本草经疏》言：“葛根……发散而升，风药之性也，故主诸痹。”筋痹则肢体不能运动，阴茎勃起缓慢，而葛根能够解肌，使痹证得以缓解，从而恢复阴茎的勃起。威灵仙祛风除湿，通络止痛。其对于筋脉拘挛，屈伸不利者有良好的治疗作用。桑寄生能够补肝肾、强筋骨。常用于治疗风湿痹痛、腰膝酸软、筋骨无力。川芎既能活血，又能行气，《日华子本草》言其：“治一切风，一切气……一切血，补五劳，壮筋骨……”；王好古又说其“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”。可见川芎对于肝郁气滞、肝血虚所致的阳痿具有独特的疗效。麦芽本为消食之药，炒制之后重在行气，对于肝郁气滞的阳痿患者，张春和教授往往会加入炒麦芽以行气滞。虽然中青年患者大多以肝郁为主，但也有一些患者肝郁并不明显，反而表现为肾虚为主，因此，辨证治疗的时候，要仔细辨别，灵活变通，随证治之。

而对于老年患者，张春和教授认为其阳痿大多和生理规律相关，《黄帝内经》云：“男子……七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”老年人随着年龄增加，往往肝肾不足，肾精亏虚，以致不能化生肝血，宗筋失去肝血之濡养，则阴茎不能勃起。因此，张春和教授在治疗老年性阳痿时，往往遵循生理规律。在选方用药时要考虑到肝肾同治，同时加以舒筋之药。张春和教授基于此在柴芍二仙汤的基础上进行了适当加减，方中怀牛膝补肝肾，强筋骨，又能活血，再加入桑寄生、炒杜仲等补肝肾、强筋骨之药。炒杜仲能补肝肾，强筋骨。《本草再新》言其：“充筋力，强阳道。”老年患者由于生理特性，往往年老肾虚、阳事不兴，也会出现情绪上的变化，导致肝气郁结，反过来加重阳痿的症状，因此，老年患者同样需要在滋肝补肾活血的同时加以疏肝，在药物中适当加入行气的药物。

四、典型病案

许某，男，45岁，农民，2019年10月30号初次就诊，患者主诉性欲差伴勃起困难5月，现病史：患者5月前出现性欲差，勃起困难，硬度差，晨勃减少，腰酸，乏力，气短，平素心情差，稍尿频，夜尿1次/晚，尿无力，大便干，纳可，眠差，不易入睡，易醒，舌红少苔，少津，脉弦细。查体：EPS-RT：卵磷脂小体（+++），WBC 0-5/HP，自诉在外院检查性激素6项正常。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿（肝郁肾虚证），治以“补肾疏肝”，予柴芍二仙汤加减治疗：柴胡15g，枳壳10g，赤芍 15g，当归 10g，炙黄芪 30g，仙茅 15g，仙灵脾 15g，巴戟天15g，白僵蚕15g，怀牛膝15g，女贞子20g，墨旱莲20g，炙远志 15g，葛根 30g，威灵仙 30g，薄荷 10g，石菖蒲20g，炒麦芽30g，炙甘草15g。7剂，水煎服，每日两次，每两日1剂，每次200ml温服。配合复方玄驹胶囊温肾壮阳益精，前列解毒胶囊清热利湿，通淋以缓解排尿症状。

按语：本病临证之时多见虚证，肾阴虚，虚火耗伤阴津，宗筋失养则阳道不振，症见腰酸乏力，气短，大便干，舌红少苔，少津，脉弦细。但不可忽略患者平素心情差这个关键症状，郁怒伤肝，易导致肝郁气滞，血行不畅，宗筋失养，出现阳事不举。因此，张春和教授选用了柴芍二仙汤加减治疗，在柴芍二仙汤的基础上加入了女贞子、墨旱莲。女贞子可以补肝肾，强腰膝。《本草再新》言其：“养阴益肾，补气舒肝。”加上墨旱莲既能够滋补肝肾，又能凉血止血。另外，因患者睡眠差、不易入睡、易醒，所以加入炙远志安神益智。葛根、威灵仙都是针对筋的药物，能够恢复筋的正常机能。薄荷性味凉、辛，《本草求真》言其：“气味辛凉，功专入肝与肺……辛能通气……是以古方逍遥，用此以为开郁散气之具”。石菖蒲可以化湿行气。炒麦芽可行气，以调气机。患者气短乏力，故加入炙甘草补脾和胃，益气复脉。诸药合用，共行疏肝补肾之效。

综上所述，基于“肝主筋”治疗勃起功能障碍的理论确有独到之处。中医医经认为，肝藏血，肝主筋，肝经循股阴、入毛中、过阴器，阴茎归属于肝，阴茎勃起功能与肾、肝关系密切。从肝论治阳痿是补肾法的重要补充，愈来愈受到重视，其对青年人的非器质性ED的治疗提供可供参考的疗法，有临床指导价值。