指动脉岛状皮瓣和邻指皮瓣治疗指端缺损的效果对比

李木子

指端组织处神经末梢密集,且有丰富的血管网,对手部活动具有非常重要的支撑作用。指端缺损是常见的手部外伤,涉及到指骨、指端皮肤、甲床以及皮下脂肪垫等多个部位,严重损伤时会出现深部组织外露或者皮肤撕脱等情况,且会对手指的精细活动造成严重影响［1］。随着社会能工业化发展,手指的精细使用频率增加,指端缺损的几率也在逐渐增加。目前临床治疗该疾病的主要目的是恢复指尖关节活动,同时保留手指长度,且不影响手部的美观度并能正常活动,常见的治疗方式为皮瓣移植,主要包括指动脉岛状皮瓣以及邻指皮瓣两种方式。基于此,本文选择2017年4月～2018年4月收治的70例指端缺损患者进行研究,对比指动脉岛状皮瓣和邻指皮瓣用于指端缺损患者治疗的临床效果,为临床治疗选择更加合理的治疗方案提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月～2018年4月到本院就诊的70例指端缺损患者作为研究对象,以掷硬币分组法分为甲组和乙组,各35例。甲组中男25例,女10例；年龄18～69岁,平均年龄(43.97±8.66)岁；其中食指损伤12例、中指损伤10例、大拇指损伤8例、环指损伤4例、小指损伤1例；致伤原因：切割伤15例、冲轧伤例11例、碾磨上6例、其他3例；其中Ⅰ型11例、Ⅱ型9例、Ⅲ型8例、Ⅳ型7例。乙组中男23例,女12例；年龄21～68岁,平均年龄(43.85±8.05)岁；其中食指损伤11例、中指损伤10例、大拇指损伤9例、环指损伤3例、小指损伤2例；致伤原因：切割伤14例、冲轧伤例10例、碾磨上8例、其他3例；分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例、Ⅳ型8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：未患其他影响手部功能疾病；单个手指缺损；接受6个月随访；依从性良好；临床资料完整；患者及家属对本研究内容知情且已完成意愿书签署。排除标准：严重凝血功能障碍、糖尿病以及免疫系统疾病患者；指端脱套伤患者；严重内科疾病；长期服用激素类药物患者；哺乳期及妊娠期患者。

1.2 分型标准 根据患者甲床、指骨损伤程度以及指端损伤类型,以Allen分类标准对其进行分型［2］：Ⅰ型表示远端损伤,不影响指骨和甲床正常活动、Ⅱ型表示累及甲床边缘,指甲可能出现畸形、Ⅲ型表示对甲床产生严重影响、Ⅳ型表示损伤影响远节指骨程度与远节指尖关节。

1.3 方法 甲组采取指动脉岛状皮瓣治疗。对患者进行臂丛神经阻滞麻醉,并于患侧上肢上臂上止血带。待麻醉起效后清理创面,将指固有神经残端暴露,以此为标准制作样布,于缺损指桡侧偏背侧或者中节尺侧设计皮瓣,以指固有动脉体表的投影作为皮瓣中轴线,侧缘线在患指侧中线内,旋转点小于等于中节侧骨远侧1/4。根据确定的侧缘线、中轴线、旋转点画出皮瓣,皮瓣边缘需超过创伤边缘0.1 cm,于蒂部设置三角形皮瓣,以防止皮瓣转位后蒂部张力过大。根据设计的皮瓣由近至远取皮瓣,使近端处指血管神经束充分暴露,将指动脉分离,并结扎切断。在不影响指固有神经条件下,由近至远缓慢掀起皮瓣血管及其周围组织至旋转点,再向指腹创缘行切口,向两侧延伸,游离皮肤,确保皮瓣蒂部可正常通过,同时确保皮瓣可完全覆盖创面。充分吻合固有神经残端和内指背皮神经后并将其缝合。乙组采取邻指皮瓣治疗。对患者进行臂丛神经阻滞麻醉,并于患侧上肢上臂上止血带。待麻醉起效后清理创面,将指固有神经残端暴露,根据创面制作样布。调整患指与临指距离,选临指中节背侧作为皮瓣设计处,远端在远节指间关节内,近端在近节之间关节内,侧缘在手指侧中线内,皮瓣长宽比值≤2,皮瓣需超出创面边缘0.1 cm。根据设计线切开皮肤和皮下组织,于指伸肌腱腱膜浅层处掀起皮瓣,此过程中需保护伸肌腱鞘膜,将指固有神经背侧支留于皮瓣中。皮瓣翻转至覆盖创面,充分吻合固有神经残端和内指背皮神经后并将其缝合。

1.4 观察指标及判定标准 对患者随访6个月,测定治疗后皮瓣温度、两点辨别觉、痛觉、触觉以及持物稳定性。①温度。患者在恒温环境下停留15 min,之后测量其皮瓣温度与周围正常皮肤的温度,计算差值。②两点辨别感觉。患者闭目,使用双脚规刺激两点皮肤,记录患者感知距离。③痛觉。针刺皮肤测定患者痛觉恢复情况,与健指对比痛觉正常表示优,痛觉较弱表示良,痛觉消失表示差。④触觉。准备大头针(两端)、金属与木块、橡皮与木块、呢绒与棉布四组材料,让患者用皮瓣触摸,可正确辨别三组及以上表示优,可正确辨别两项及以上表示良,可正确辨别一项甚至均未辨别正确则表示差［3］。⑤持物稳定性。以患者握笔姿势稳定度判断,握笔稳定表示优,轻度不稳表示良,明显不稳定表示差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣温度差对比 甲组患者皮瓣温度差为(0.76±0.14)℃,乙组患者皮瓣温度差为(0.52±0.10)℃,乙组皮瓣温度差低于甲组,差异具有统计学意义(t=8.253,P=0.000＜0.05)。

2.2 两组两点辨别感觉对比 甲组患者两点辨别感觉为(6.39±0.74)mm,乙组患者两点辨别感觉为(7.64±0.67)mm,甲组两点辨别感觉低于乙组,差异具有统计学意义(t=7.408,P=0.000＜0.05)。

2.3 两组痛觉、触觉以及持物稳定性对比 甲组中痛觉优18例、良12例,差5例,痛觉优良率为85.71%；持物稳定性优20例、良11例,差4例,持物稳定性优良率为88.57%。乙组中痛觉优17例、良11例,差7例,痛觉优良率为80.00%；持物稳定性优15例、良12例,差8例,持物稳定性优良率为77.14%。两组痛觉优良率、持物稳定性优良率对比,差异无统计学意义(χ2=0.402、1.609,P=0.526、0.205＞0.05)。甲组患者中,触觉优15例、良10例、差10例,优良率为71.43%,乙组患者中,触觉优18例、良15例、差2例,优良率为94.29%。乙组患者皮肤触觉优良率明显高于甲组,差异具有统计学意义(χ2=6.437,P=0.011＜0.05)。

2.4 两组并发症发生情况对比 甲组中出现皮瓣表皮坏死1例,脱落后自行愈合；出现冬季发凉症状5例,并发症发生率为17.14%。乙组中出现皮瓣表皮坏死2例,并发症发生率为5.71%。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=2.258,P=0.133＞0.05)。

3 讨论

手指是人们手部完成精细功能的重要部位,同时也是最易受伤的部位,病情严重时会出现皮肤挫伤、撕脱甚至深部组织缺损。随着社会工业化发展加速,此背景下,人们手部外伤的几率也越来越大［4］。有数据显示,我国外伤患者中超过25%为手部外伤,且以开放性损伤为主,治疗难度较大［5］。指端缺损是临床常见手部外伤,该疾病治疗关系到手指对整个手部的功能恢复,临床有效治疗手段主要包括指动脉岛状皮瓣、局部转移皮瓣、V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣以及带蒂皮瓣等,其中指动脉岛状皮瓣和邻指皮瓣是临床研究较多的治疗方式。指动脉岛状皮瓣操作简单、外观良好,术后患指端恢复快,不会对其他手指产生影响。邻指皮瓣与指动脉岛状皮瓣相比,其皮瓣来自于邻指,并不会对患指再次造成损伤。邻指皮瓣血液由指固有动脉提供,指固有神经背侧支支配此部位的神经,该治疗方式对患者指功能影响小且不会损伤其指固有动脉。

本研究结果显示：甲组两点辨别感觉低于乙组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可能是指动脉岛状皮瓣神经支配明确,而邻指皮瓣未接合神经,以致于两点分辨感觉距离更长。研究结果显示：乙组皮瓣温度差低于甲组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。与程瑞祥［6］研究结果存在差异,可能与病例较少温度测定过程不规范有关。另外,乙组患者皮肤触觉优良率高于甲组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的痛觉优良率、持物稳定性优良率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种治疗方案对患者的痛觉和持物稳定性的影响无明显差异。甲组中出现5例冬季发凉,乙组未见冬季发凉情况,说明指动脉岛状皮瓣耐寒性较差。主要是该治疗手段会损伤指固有动脉,影响血液供应,导致耐寒性较差。

综上所述,指动脉岛状皮瓣和邻指皮瓣治疗指端缺损均有较好的临床效果,可改善患者的痛觉和持物稳定性,但邻指皮瓣治疗后的触觉恢复情况以及两点辨别感觉更好,皮瓣温差更小。