唐方教授应用薏苡附子败酱散治疗皮肤病经验介绍

李静，唐方

（1.天津市妇女儿童保健中心，天津300070；2.天津医科大学总医院，天津300052）

薏苡附子败酱散出自《金匮要略．疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散最先记载于肠痈的治疗。唐方教授为天津市名中医，博士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及教学研究40余年，擅长运用中医药辨治皮肤科疾病，对薏苡附子败酱散的运用别出心裁，广泛应用于皮肤病的治疗，临证效果显著。现将吾师应用经验总结如下，以飨同道。

1 从病机看待由肠痈治疗过渡到皮肤病治疗

薏苡附子败酱散适合阳虚兼有湿热瘀结之肠痈，相对偏寒型肠痈，属寒热错杂，故而临床症状矛盾复杂，既有“腹皮急”、“如肿状”、“脉数”3 个阳性症状体征，又有“按之濡”、“腹无积聚”、“身无热”3个与之矛盾的阴性症状，此因阳虚所致，如清吴谦云：“若痈成日久不溃，身皮甲错，内无积聚，腹急腹痛，身无热而脉数者，系肠内阴冷。”薏苡附子败酱散证本质为阳虚或者来自于疾病迁延消耗。

如何看待薏苡附子败酱散治疗皮肤病？首先，条文中提到“其身甲错”，相当于肌肤甲错症，如鱼鳞病、毛周角化、毛发红糠疹等，皮肤呈“鱼鳞”样，粗糙、干燥、角化过度。唐教授认为这类患者往往属于气血凝结成痈，不荣皮肤，病在血分。《医宗金鉴》：“痈生于内，则气血为痈所夺，不能外营肌肤，故枯皱如甲错也。”肺与大肠相表里，肺合皮毛，腹部病理变化亦可外在表现于皮毛。正所谓“在内之膜，如在外之肤”，即“肤膜同治”[1]。

其次，薏苡附子败酱散证本质为真阳不足，正如《张氏医通》所说“用薏苡附子败酱散……即内经肾移寒于脾。则为痈脓是也”。脾肾阳不足，水湿难化，脾虚湿蕴，湿浊弥漫成肿；湿邪郁久，气机郁滞，故气血相凝，久而瘀热，血败肉腐发为痈脓。《外科启玄》又云：“夫疮疡者，乃气血凝滞而生，岂有定位……因营气凝滞于五脏六腑之内，则为五脏六腑内痈疽，如凝之于皮肤之外，脑背肢腹之间……”由此看来，痈疽即可发于五脏六腑也可发于皮毛之外，病因一致，那么薏苡附子败酱散并非仅针对肠痈，亦可治其他部位的虚寒性炎症性痈疽疮疡等。吾师指出此病机正和大多皮肤病的发病相合，湿邪为患是很多皮肤病的成因，而湿的形成与阳气虚衰、运化水液失职有关，治疗当以温阳、除湿、清热，畅通气机，气畅则血行，痈消结散。所以，该方同样适合皮肤疾病，属于阳气虚损，湿滞血瘀，卫气不畅，营阴瘀阻，血败肉腐成皮肤疮。

2 配伍分析

方中薏苡仁十分、附子两分、败酱草五分，虽然组成只有3味药，但其表达中医治病的思想很重要。方中附子用量虽轻，但温阳行气破滞之力雄，温补真阳，辛散走窜，《神农本草经》云：主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破症坚积聚，血瘕，寒湿……”，可振奋人体一身正气，有利于祛邪；薏苡仁和败酱草药力大且专注祛实邪，其中，薏苡仁甘淡微寒，健脾利湿排脓，《神农本草经百种录》有言：“……专除阳明之湿热，下气，直达下焦。久服轻身益气”；败酱草辛苦微寒，《本草纲目》曰：“败酱......善排脓破血，故仲景治痈”，《神农本草经》云：“败酱草主治暴热，火疮，赤气，疥瘙，疽痔，马鞍热气”，有清热解毒，活血散结，消痈排脓。

薏苡仁败酱草配伍，增益逐瘀排脓之效，《本草备要》中提到：“薏苡仁，补脾胃，通，行水甘淡。微寒而属土，阳明（胃）药也。甘益胃，土胜水。淡渗湿。泻水所以益土，故健脾”。薏苡仁益土健脾之效，可防止败酱草苦寒伤胃，同时附子的辛温制约了败酱草的苦寒。全方寒温并用，标本兼顾，共奏温阳健脾、清热祛湿、消肿排脓之功。

3 唐教授临证使用体会

唐教授不拘泥原方，临证调整，对于无阳虚或无脾阳不足的儿童，去附子，单用薏苡仁、败酱草，使用中有麸炒薏苡仁和生薏苡仁之别，儿童大便偏稀或不成形者，采用麸炒薏苡仁，去其微寒之性，唐教授认为即便小儿有“脾常不足”的特点，但也不妨碍使用苦寒之性的败酱草，因为薏苡仁乃去湿要药，因寒因热，皆可用之，理脾健脾，益土以生金，故补肺清热，肺主皮毛，乃皮科常用之药。

对于素体阳虚，营血不足，反复发作的老年患者，随证必用附子，一般用量3～6 g，取少量“禀雄壮之质，有温热之性”的附子以达到“禀大热之气，而益太阳之标阳，助少阳之火热”，意在鼓舞渐衰之正气，以利排脓消肿。类似于“阳和汤”中少佐麻黄，宣通经络，散寒结，引阳气由里达表，通行周身，临床效果颇佳。正如朱丹溪所云：“凡火盛者，不可骤用寒凉药，必用温散”。使用温散药物，同气相求，能顺遂温热开泄之性，使热邪由里向外透达，以解阳热怫郁。《外科证治全生集》云：“然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也。”对于皮肤病的治疗，等同于外科治疮疡强调“消”“托”“补”三法。若病初起，脓未成，但用消法即愈；脓成未溃，需托毒排脓。患者错过初期“消”法，需用“托毒”之法，以扶正托毒。

4 病案分享

4.1 痤疮 患者男，32岁，2018年10月8日就诊。患者溃疡性结肠炎3年余，间断性腹泻，进食生冷或情绪不佳即引发，面部米粒大小丘疹、脓疱及少许结节，色暗红，伴疼痛，大便稀薄，不成形，夹脓血。大便日2行，腹胀，轻压痛，肠鸣音亢进。平素畏寒，腹凉，食欲可，但不敢进食生冷油腻之物，否则腹泻加重。寐尚可。舌质淡暗苔白边齿痕，脉沉弦。辩证为脾胃阳虚，肝脾不调，湿热蕴结。处方薏苡附子败酱散合小建中汤、痛泻要方。薏苡仁30 g、败酱草 15 g、黑顺片 6 g（先煎）、桂枝 9 g、白芍 15 g、白术 12 g、陈皮 15 g、木香 9 g、黄连 6 g、茯苓 25 g、炙甘草9 g和桃仁10 g。水煎服，14剂。药后面部痤疮无新发，色泽转淡，丘疹消退，仍有少许结节，痛减，大便日1行，质较前成形，无脓血，腹胀及畏寒缓解，舌淡红苔白，脉弦滑。一方去桃仁，加党参6 g和独活15 g，续服l4剂，面部痤疮基本平复，大便日一行，质可，无腹泻、腹痛，纳寐可，再服14剂。

按：该患者痤疮伴有长期腹泻，夹少量脓血便，进食生冷油腻之品或紧张时，腹泻加重，此为脾胃阳虚，运化失司，津液不布，聚成痰湿，阻遏气机，肠胃传导失司，土虚木旺，肝气乘脾，出现腹泻，日久化热，湿热互结，上熏头面发为痤疮，下注肠道而腹泻。方中薏苡仁健脾利湿止泻，脾健则湿无以化生，泄泻自止；败酱草清热解毒利湿；附子辛热温煦，通行十二经脉，温补脾肾，振奋阳气，蒸化湿邪以止泻，小建中合痛泻要方，针对中焦虚寒，肝脾不和，诸药合用共奏温补中焦，健脾化湿，调和肝脾，清浊止泻之功效。二诊，再加党参、独活，起到补益中焦，祛风胜湿止泄，风药顺其肝脾之性，引药上行头面。

4.2 湿疹 患者男，57岁。2018年12月6日初诊。患者湿疹反复发作3年余，冬重夏缓解，近半年无明显诱因加重，外院予糖皮质激素药外涂可暂缓，停药复发，并进行性加重，遂就诊余师。下肢片状大小不等的暗红斑，部分皮损干燥、粗糙、肥厚，搔抓后黄色疮水渗出，近踝关节处鸡蛋大小红斑，黄色结痂。痛痒剧烈，影响生活质量。平素畏寒，乏力，大便干稀不调，入睡困难，早醒。舌质暗红苔黄微腻，脉沉滑。处方薏苡附子败酱散合麻黄附子细辛汤加减。生薏苡仁30 g、熟附子9 g（先煎）、败酱草15 g、炙麻黄9 g、细辛 6 g、桂枝6 g、茜草10 g、紫草 10 g和钩藤15 g（后下）。水煎服，7剂。药后双下肢湿疹明显减轻，瘙痒减轻，可安然入睡，大便仍干稀不调。舌淡苔薄黄，加党参6 g、茯苓15 g、白术9 g，续服7剂。脱屑、流水止，痒感基本消失，皮肤粗糙缓解。续服l4剂，嘱患者注意饮食，随访1年湿疹未发。

按：该患者属中医“浸淫疮”，病程日久，伴有畏寒、乏力、大便干稀不调，证属脾阳不足，生津无力，寒湿内郁，湿性重浊趋下，故皮损下肢为甚，虽部分皮疹呈渗出流水，色红的热像，但实为湿邪郁而化热的表象，根本原因在于寒湿之体质，所以唐教授采用薏苡附子败酱散加麻黄附子细辛汤加减。附子振奋阳气，温阳祛寒；薏苡仁健脾除湿，一方面脾气健运则气血运行正常，脾主四肢，肌肤得以濡养，另一方面，脾健则水液代谢正常，水精四布，病理性湿邪得以祛除，热无所依；败酱草清热解毒，活血散瘀，三药合用可使瘀毒尽，经脉通，气血调和，肌肤得以濡养。细辛归肺肾二经，芳香走窜，通彻表里，既能祛风散寒，又助麻黄达表，又可鼓动肾中真阳，协助附子温阳，两方合用适合素体脾肾阳虚久治不愈之湿疹。加茜草、紫草，活血行血，取其“血行风自灭”之义。

4.3 掌跖脓疱病 患者男，39岁。手足反复红斑水疱、脓疱数年，近2个月加重。外院外涂激素药膏，效果不佳，遂就诊余师。现手足对称性肥厚性红斑，其上针柄大小脓疱、水疱，粗糙、皲裂，瘙痒，接触洗涤剂后加重，胃脘不适，食后胀满，伴反酸烧灼，喜温喜按，不喜凉食。纳可，眠安，大便日一行，偏软。舌红苔白，脉沉细。处方：薏苡仁30 g、败酱草15 g、炙附子 9 g、苍术 10 g、黄柏 10 g、煅瓦楞 10 g、清半夏6 g、炮姜6 g、黄连3 g和炙甘草9 g。10剂。2周后二诊，胃部不适明显缓解，时有反酸。手足皮疹变薄，瘙痒减轻，仍有水疱、脓疱，原方去清半夏、炮姜、黄连，炙附子改6 g、加茯苓15 g和炒白术10 g。继服2周。1个月后电话随访，手足皮疹基本平复。

按：掌跖脓疱病是一种慢性复发性皮肤病，表现为掌跖部位的红斑上，周期性发生的无菌性脓疱，伴角化、鳞屑、皲裂，患者自觉灼热瘙痒[2]，大致与中医古文献所载“病疮”相符，是皮肤科顽症之一，中医辨证多属脾虚湿蕴，郁久化为热毒[3]。唐教授指出《金匮要略》原文中薏苡附子败酱散可治肠痈伴肌肤甲错者，该患者手足肥厚性斑块，角化过度，不正是“肌肤甲错”？其病程日久，水疱、脓疱反复发作，说明湿邪为患，又伴胃部不适、喜温喜按，乃中焦脾阳不足，湿邪内生，其病机完全和薏苡附子败酱散相符，故用薏苡附子败酱散、半夏泻心汤、四妙散加减。薏苡附子败酱散温运脾阳，清热祛湿，辛以散结；半夏泻心汤、四妙散祛湿热以治邪，二诊再加茯苓、炒白术健运脾胃以扶正。

唐教授将薏苡附子败酱散的治疗范围从肠痈过渡到皮肤病，完全是建立在病因病机相符、方证对应的基础上，属于异病同治，只要辨证为阳虚寒湿兼有瘀热互结者，均可以此方化裁治疗，临床中不应拘泥于古人的方意，应大胆尝试，小心求证。