栗锦迁教授中医辨治带状疱疹神经痛验案4则

谢艳秋，徐永梓

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津中医药大学，天津301617）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的皮肤上出现簇集性水疱，沿神经走形呈带状单侧分布，并伴有明显神经痛为特征的皮肤病。本病属于祖国医学“缠腰火丹、“蛇串疮”的范畴，古代医家多有描述，《医宗金鉴》曰：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。”《外科大成》名蛇串疮：“初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎。”研究显示62%的50岁以上的带状疱疹患者发生后遗神经痛，其中20%疼痛持续时间超过6个月[1]。栗锦迁教授为首批天津市名中医、国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作第三、四、五、六批指导老师，从事中医诊疗、教研工作50余年，有丰富的临证经验，根据带状疱疹神经痛患者的生理、病理特点，认为本病的治疗早期以清热利湿为主，中后期宜活血养血为主，扶正去邪并用，坚持标本兼治的根本原则，兹列举验案4则如下。

1 病案

病案1：患者男，63岁，于2019年4月就诊。患者诉3周前无明显诱因右侧前胸部带状疱疹病史，于当地医院治疗后水疱消失，遗留色素沉着。症见：右侧前胸部自觉瘙痒、疼痛，入夜尤甚，患处皮肤灼热，口干渴，烦躁不安，晨起吐白痰，夜寐差，需常服安眠药入睡，大便秘结2～3 d/次，小便正常，舌暗红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：肝功能、甲状腺功能（-）、血糖（-）。西医诊断：带状疱疹。中医辨证为湿热蕴络，气滞血瘀。治宜清热利湿，活血通络。方用复元活血汤加减，处方：柴胡15 g、当归20 g、赤芍20 g、桃仁 20 g、生地 20 g、紫草 20 g、酒大黄 15 g、天花粉30 g、防风 15 g、荆芥 10 g、蝉蜕 15 g、地肤子 30 g、白鲜皮20 g、土鳖虫20 g、全蝎5 g和生龙骨50 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚分服，嘱患者清淡饮食。二诊：服用上方后，瘙痒明显减轻，但胸胁部仍疼痛，现仍心中烦闷，睡眠较差，伴食欲不振，精神不佳，二便正常。舌暗苔腻，脉弦细而无力。予以小柴胡汤合黄芪桂枝五物汤加减，即上方中去酒大黄、天花粉、地肤子、白鲜皮、紫草，加半夏15 g、黄芩15 g、黄芪25 g、桂枝15 g、党参25 g和薄荷15 g。14剂，水煎服，1剂/d。三诊：服上方后，胸胁部不适减轻，睡眠较前改善，自觉活动后汗出明显，食欲仍较差，时腹胀，大便不成形，舌质淡苔腻，脉沉滑。故在原方中去龙骨、全蝎、土鳖虫、赤芍，并予以平胃散加黄芪40 g和白芍20 g。14剂，水煎服。四诊：服上方仍心中烦躁不安，乏力、汗出未见明显好转，大便仍不成形，时腹泻。舌淡红苔薄白，脉弦，证属肝郁脾虚。治宜疏肝理气，温中健脾，故予以柴胡桂枝干姜汤合四君子汤加减，处方如下：北柴胡15 g、黄芩 12 g、半夏 15 g、干姜 12 g、桂枝 20 g、党参 20 g、炒白术 20 g、茯苓 15 g、生甘草 15 g、白芍 20 g、枳壳15 g、炒蒺藜15 g和橘络9 g。14剂，水煎服。

按语：本案带状疱疹患者经治疗后遗留神经痛，且伴明显瘙痒不适，皮肤灼热感，提示疱疹后湿热邪毒未尽，隐于经络。毒邪、瘀热在里故见烦躁不安、瘙痒、疼痛且入夜尤甚。舌质暗，脉弦为肝郁之症。郁久而化热故见大便秘结，苔黄腻。辨证分析为湿热蕴络，气滞血瘀证。故治以清热利湿，活血通络之法。方中柴胡疏肝行气；酒制大黄以引瘀血下行，又能通便，与柴胡一升一降，畅通气机；当归、赤芍、桃仁以活血养血以祛风通络；土鳖虫破瘀通络，加之搜风镇静之全蝎以增强通络之力；天花粉既能入血分助诸药消瘀散结，又能清热润燥；白鲜皮、地肤子以清热利湿止痒，紫草、生地、蝉蜕以清热凉血；荆芥、防风以祛风止痒；《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心”，心主神明，故重用生龙骨以重镇安神。诸药配伍，共奏清热利湿，活血行气，疏风凉血之功。二诊时瘙痒减轻，但胸胁部仍疼痛，心中烦闷，食欲不振，提示少阳枢机不利，为柴胡证，故予以小柴胡汤加减。考虑患者体弱，诊其脉弦细而无力，精神不振，虑为初诊时清热凉血药用之过甚，忽略了患者邪盛但本虚的特点，故合用黄芪桂枝五物汤加减以益气温养经脉。同时现代研究已经表明，黄芪桂枝五物汤能明显改善神经痛。三诊时夜寐转安，疼痛减轻，但汗出明显，大便不成形，腹胀，食欲差，苔腻，脉沉滑，考虑为脾气不足，湿浊内蕴。故去龙骨、全蝎、土鳖虫、赤芍，加平胃散以燥湿健脾，黄芪、白芍以益气健脾。四诊患者心中烦躁不安，脉弦，为肝胆之热未尽；大便不成形、时腹泻，属脾胃虚寒；久病耗气伤阴，故见汗出、乏力等表现。病为虚实夹杂、脾虚兼有肝郁，故予柴胡桂枝干姜汤以清肝热、温脾阳，臣以四君子汤健脾益气，佐以橘络、炒蒺藜活血通络，枳壳以理气宽中使得补而不滞，诸药合用，共奏疏肝理气健脾之功，继服14剂，诸证均减。

病案2：患者女，32岁，2019年2月初诊。患者自诉2个月前无明显诱因左侧胁肋部出现红斑基础上簇集性水疱，伴刺痛感。于当地医院诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦治疗2周，疱疹虽消失，但疼痛仍明显。现症：皮损处疼痛加剧，时有灼热、灼痛感，夜间尤甚，夜寐差，周身乏力明显，自觉口中黏腻，后背发凉、疼痛，伴胸闷，气短，大便不成形，舌暗红苔腻，脉弦滑。辨证为气虚血瘀，邪毒内滞。治以益气健脾，活血通络为主。予中西医结合治疗，西医以甲钴胺营养神经，中药以补中益气汤合当归芍药散加减。处方：黄芪40 g、柴胡15 g、党参20 g、升麻 15 g、炒白术 20 g、陈皮 20 g、茯苓 30 g、当归20 g、赤芍 20 g、川芎 15 g、香附 15 g、僵蚕 15 g、蜈蚣（打碎温水冲服）1条、茜草20 g、丹皮15 g和野菊花30 g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。嘱患者服药期间忌食辛辣，忌烟酒。二诊：上方连服14剂后疼痛缓解，睡眠改善，大便成形。上方续服14剂后疼痛消失。

按语：本案患者为带状疱疹后神经痛，经治疗后皮疹消退，但皮损处灼热、疼痛，舌暗红苔腻，脉弦滑，提示疱疹后湿热余邪未清，导致气血凝滞，瘀阻脉络则形成“不通则痛”。同时患者胸闷、气短、后背发凉，说明其病后阳气亏损，气血不足，无力驱邪外出则形成“不荣则痛”。综合患者的症状，口中黏腻、大便溏薄、周身乏力均为脾虚之象，患者脉弦滑，亦为脾虚湿蕴之象，故在治疗上益气健脾以扶正，佐以清热凉血、活血通络以去余邪。方选补中益气汤加减以益气健脾，加当归芍药散活血行气以化瘀，现代药学研究已经表明当归芍药散相关提取物有明显的镇痛作用[2]。补中益气汤出自《脾胃论》，该方有补气升阳、健脾和胃之功效。方中重用黄芪以大补脾胃之气，升发阳气；党参、白术以补气健脾；当归、川芎、赤芍以养血活血，使得祛瘀不伤正；茯苓以健脾祛湿；由于本病多由正气亏虚，导致毒邪滞留肌肤引起疼痛，故加以丹皮、茜草凉血活血，野菊花、升麻大量以清热解毒。同时该患者疼痛日久，夜寐不安，必致肝郁，其脉亦为肝郁之象，故加入柴胡引药入肝，清肝经余邪，并酌加香附以疏肝理气，气行则血行，增强活血之功；僵蚕、蜈蚣为虫类药，有搜风通络之功效，增强止痛之力。诸药合用，使脾胃强健，气旺血行，瘀去络通，余邪得除故疼痛渐愈。

病案3：患者男，60岁，2019年12月就诊。患者1个月前无明显诱因右上肢出现红斑基础上水疱，疼痛剧烈，在某医院诊断为带状疱疹，经中西医结合治疗后皮疹消退，但局部疼痛仍明显。来我院就诊时患处仍可见色素沉着，局部疼痛，沿神经呈带状分布。患者自诉右上肢酸痛重着，活动不利，近日感觉麻木明显，精神不佳，睡眠较差，二便正常，舌质暗边有齿痕，苔白腻，脉弦细。西医诊断：带状疱疹后神经痛。中医辨证：风湿阻络，气滞血瘀。治以祛风除湿、通络止痛。方用羌活胜湿汤加减。处方如下：羌活 15 g、独活 15 g、川芎 20 g、藁本 15 g、防风 15 g、威灵仙 20 g、桂枝 15 g、片姜黄 20 g、土鳖虫15 g、炒僵蚕15 g、醋延胡索20 g和黄芪 40 g。14剂，1剂/d，水煎，分2次饭后温服。二诊：右上肢疼痛明显缓解，睡眠改善，仍时觉麻木，舌质淡暗，苔薄白，脉弦。遂在上方中增加黄芪用量至50 g，加赤芍20 g和当归20 g。14剂，1剂/d，水煎，分2次饭后温服。后随访，已无不适。

按语：本案患者主要是由于正气不足及外感邪气导致毒邪停滞于肌肤，气血运行不畅，经脉失养则发为疼痛。正如《素问·评热定论》云：“邪之所凑，其气必虚”，《临证指南医案》中所说“虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。结合患者的症状、舌脉，辨明虚实，属于虚实夹杂证，病理变化可归结为“不通则痛”、“不荣则痛”。因此在治疗时，以祛风除湿、通络止痛为主，佐以益气扶正，方选羌活胜湿汤加减，此方出自元代李东垣的《内外伤辨惑论》。方中羌活、独活引药上行，祛风胜湿止痛；防风、桂枝祛风解表、胜湿止痛；佐以川芎以行气活血止痛；原方中去蔓荆子加威灵仙以祛风通络止痛，加入行气止痛的醋延胡索、片姜黄；土鳖虫、炒僵蚕以疏通经络；最后重用黄芪以温阳补气，扶益机体正气，帮助祛除病邪。诸药合用，共奏祛风胜湿、通络止痛之功。14剂以后，见其疼痛明显缓解，仍有麻木感，考虑该患者年老体衰，气血亏虚，无法濡养筋，遂在上方基础上，加重黄芪用量以补气血，另加当归、赤芍以养血和血、活血止痛，以巩固疗效。现代研究证实，当归有较好的补血作用，同时能活血以改善血液循环[3]。诸药合用，共奏益气活血、通络止痛之功。

病案4：患者女，70岁，2019年5月就诊。患者2个月前右侧胁肋部感染带状疱疹，经中西医结合治疗后疱疹消退，遗留色素沉着伴神经痛反复发作。现症：右侧胁肋部疼痛难忍，皮损处暗红，心中烦躁，四肢乏力，食欲减退，腹胀不适，口干渴，睡眠欠安，二便可，舌暗红，苔腻，脉弦细。辨证为气滞血瘀，邪毒留恋，治宜行气活血，清解余毒，兼以扶正。方用小柴胡汤合当归芍药散为基础方加减，处方：北柴胡 15 g、党参 30 g、黄芪 50 g、清半夏 15 g、黄芩10 g、当归 20 g、赤芍 15、红花 15 g、茯苓 15 g、白术 15 g、苍术 20 g、紫草 20 g、蝉蜕 15 g、炒酸枣仁40 g、葛根40 g、桔梗15 g、麸炒枳壳15 g和醋香附15 g。14剂，1剂/d，水煎服。二诊：患者诉疼痛减轻，但仍明显，自觉口苦，时干咳，气短，手足心热，食欲欠佳，夜寐差，舌暗苔腻，脉弦，在上方基础上减红花、紫草、蝉蜕，加石菖蒲20 g、黄连6 g和茯苓30 g。14剂。三诊：患者诉疼痛明显改善，晨起恶心，乏力明显，干咳无痰，胸闷，眠差，易醒，食欲差，舌暗苔腻，脉细弱。故用六君子汤加减。党参30 g、茯苓 15 g、麸炒白术 20 g、清半夏 15 g、陈皮 20 g、瓜蒌30 g、炒苦杏仁 15 g、麸炒枳壳 15 g、桔梗 15 g、黄连10 g、醋鸡内金30 g、天麻15 g和石菖蒲20 g，14剂。四诊：患者诉咳止，睡眠、饮食均有所改善，偶睡眠不佳，腹胀，舌淡暗，苔薄白，脉弦。在前方基础上，去天麻、麸炒白术、醋鸡内金、瓜蒌、炒苦杏仁，加入柴胡、黄芩、川芎、醋香附、炒谷芽、制远志、苍术、干姜和生甘草。连服7剂。

按语：本案患者久病情志不畅，气血衰少，结合患者的症状、体征，考虑为气郁日久而耗气伤阴，加上该患者年逾七旬，体质本弱，气虚进一步加重，虚久必瘀，故可见皮损暗红、舌质暗等血瘀之证，故在治疗上选用养血活血之当归芍药散，此外患者久病肝气郁结，气机不畅，气行则血行，气滞则血瘀，故合以小柴胡汤治之，共奏疏肝解郁、活血止痛之功。方中柴胡疏肝解热，疏散少阳余邪；黄芩可清胆泻火；当归、赤芍、红花活血化瘀，配合麸炒枳壳、醋香附、桔梗以行气止痛，既入血分，又治气分，气血同治；疾病后期，余邪未尽，郁热内扰，心烦失眠，故加入紫草、蝉蜕以解毒，酸枣仁以养血安神；患者四肢乏力，故重用黄芪、党参以益气扶正；苔腻为湿盛之象，故加苍术以燥湿健脾；口干渴，阴液受损，故重用葛根以生津止渴；诸药合用，使得正气恢复、邪气得除。二诊时诉食欲欠佳、口苦、脉弦，皆为少阳郁火所致，遂去紫草、蝉蜕，加入黄连以清肝火，茯苓以健运中焦脾气，石菖蒲以开窍化痰止痛。三诊时湿热之邪已去大半，诊其脉细弱，故用党参、白术、茯苓以补中益气、健脾和胃，半夏、陈皮燥湿化痰，配以醋鸡内金以健脾消食，使得补而不滞，炒苦杏仁以止咳平喘。四诊患者症状明显缓解，考虑患者久病肝郁脾虚，气机不畅，湿邪内生，故重在疏利气机、益气健脾、安神益智，遂用柴胡疏肝散进行加减。腹胀故以炒谷芽易醋鸡内金，健脾兼舒调肝气，并加入干姜以温暖中焦脾胃。后随访，已无不适。

2 体会

带状疱疹是临床常见的一种皮肤病，因其疼痛难忍，迁延不愈，易发生带状疱疹后遗神经痛，严重影响患者生活质量。中医称之为“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”、“蛇丹”等。中医学认为本病是由于外感湿热邪毒，发于肌肤；或情志不舒，导致肝郁气滞，郁而化火所致；或者机体正气不足，外邪乘袭，导致气滞血瘀、经络阻滞而发病；后遗神经痛则多因为久病耗伤肝阴，导致经脉失养，而见疼痛；或脾虚湿蕴，痰浊内生，气机运行不畅所致。以上4例带状疱疹患者因体质及感邪的不同，表现的病机都各有差异，但本质总体归属于本虚标实之证。4例均坚持标本兼治的原则，取得了较好的效果，虽然方药不同，但栗锦迁教授于方药中都加入了适量的补虚类药，《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，因带状疱疹多在机体体质虚弱的时候感邪而发，故补虚药在带状疱疹的治疗中起着重要作用，补虚药不仅能起到温养阳气以增强祛邪之力的作用，还能有效缓解患者疼痛，如在临床中常运用黄芪、党参等补气药，正是加入了这些补虚类药，使得疗效较好。研究报道也证实了此类药物能有效提高机体免疫力，改善体质，祛除邪气[4]。其次，中医有“久痛必入络”之说，病久邪气入络、疼痛剧烈。所以在治疗带状疱疹后神经痛时，栗教授酌量加入一些蜈蚣、全蝎、僵蚕、土鳖虫等虫类药，研末冲服，搜刮经络，疗效会有很大不同。现代药理研究也表明，虫类药如全蝎[5]有镇痛及抗血栓形成作用，蜈蚣[6]有镇痛、抑制中枢、调节免疫等作用。同时，笔者认为“活血化瘀”贯穿着疾病治疗的始终，坚持以“通”为原则，“痛则不通，气血壅滞也”，活血通络之法不可忽视，四个患者均加入了当归、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀的药物。常于活血药中加入行气药，如赤芍、川芎、香附等，“血为气之母，气为血之帅”气行血行，瘀滞自通。但也应注意活血药多偏辛温，使用时斟酌凉血活血，养血活血的灵活运用。总之在带状疱疹的治疗中应根据患者具体症状，辨证论治，随证化裁，早期重在清热利湿，中后期宜活血养血为主，扶正去邪并用，坚持标本兼治，同时根据患者的不同兼证灵活加减，攻补兼施，对带状疱疹神经痛治疗达到事半功倍的效果。