白彦萍教授治疗白癜风临证经验浅谈

周涛，刘久利，白彦萍

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；2.北京中医医院顺义医院，北京101300；3.卫生部中日友好医院，北京100029）

白癜风为一种常见的后天色素脱失性皮肤黏膜疾病。病因不清，可能与遗传、神经精神、免疫及内分泌代谢等有关[1]。本病成人和儿童均可罹患，易诊难治，严重影响患者的容貌与社会活动。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家白彦萍教授的学术经验继承人，跟随恩师出诊，受益匪浅，现将白教授治疗白癜风的临床思路和经验总结如下，以飨同道。

1 审证求因，主抓病机

祖国医学对本病早有记载，如“白驳”、“白癜”、“白驳风”等，隋代医家巢元方在《诸病源候论》中记载：“面及颈身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜。”《医宗金鉴外科心法要诀》中关于白驳风的记载：“此症自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛。若因循日久，甚至延及遍身”。

中医认为本病总因外感六淫，内伤七情，脏腑功能失调所致[2]。外多责之于风、寒、湿等邪气入侵；内多责之于禀赋不耐、肝肾不足，后天失养、脾胃虚弱，情志内伤、肝郁气滞等；内外因素影响导致气血失和、脉络瘀阻而发病。

白教授认为本病多由情志所伤，肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤，气血失和而发病，或是外伤跌扑，或暴怒伤肝，均可导致气滞血瘀，经络阻塞，不能荣养皮肤而发白斑；又或是先天不足或后天亏虚，致肝肾亏虚，精血不足，生化无源，气血虚弱，皮肤失养而发病。故而白教授将本病病机要点凝练为气滞、血瘀、血虚，部分急性起病者为血热蕴肤所致。

2 因证立法，辨证论治

当代医家对于白癜风的辨证治疗，以扶正祛邪、标本兼治、内外治结合为原则，多从“风、气、瘀、虚、寒”等入手[2-3]，采用祛风活血、疏肝理气、温经通络、活血化瘀、补益肝肾等法则。白教授抓住病机中气滞、血瘀、血虚这3个要点，临床中将本病主要分为三型论治。

2.1 气滞型 主证：皮损突发初起或者精神受到刺激后出现，白斑大小不等，形状不一。兼风邪热毒者白斑可发红，瘙痒。可伴心烦易怒，胸胁胀痛，月经不调，口干尿赤，舌淡红苔薄脉弦。

治法：疏肝理气，活血祛风。

方药：逍遥散或柴胡疏肝散加减：当归20 g、白芍 15 g、柴胡 12 g、茯苓 15 g、炒白术 15 g、生甘草10 g、薄荷6 g、生姜3片、香附12 g和川芎12 g。眠差者加煅牡蛎、百合；月经不调者可加益母草、茜草。

2.2 血瘀型 主证：有跌扑或外伤史，病史较长，白斑单发或泛发，边缘颜色加深，自觉干燥，局部可有刺痛感，妇女可伴经行不畅或痛经，舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩。

治法：活血化瘀，通经活络。

方药：通窍活血汤加减：赤芍15 g、川芎12 g、鸡血藤20 g、桃仁20 g、红花15 g和丹参20 g。有跌扑或外伤史者，加乳香、没药；局部刺痛者，加山甲、苏木；痛经者，加香附、枳壳。

2.3 血虚型 主证：多见于体虚患者，病史较长，白斑局限或泛发，伴头晕耳鸣，心悸健忘，爪甲不荣，舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。

治法：养血活血，滋补肝肾。

方药：四物汤合六味地黄汤加减：白芍30 g、当归 30 g、熟地 15 g、川芎 12 g、山药 20 g、山萸肉20 g，泽泻15 g、丹皮15 g和茯苓15 g。头晕耳鸣者，加蔓荆子、石菖蒲；心悸健忘者，加茯神，远志。

3 分期论治，白分虚实

根据白癜风的病因、病邪致病特点、古籍文献记载、名医名家经验等，将白癜风分为两期治疗。进展期的主要辨证依据为风邪与情志不遂，治疗时强调疏风除湿，疏肝理气，调和气血。如明代陈实功《外科正宗》对于白癜风的发病机制的阐述“总由热体风湿所侵”，治疗主张“宣万灵丹以汗散之，次以胡麻丸常服，外用密陀僧散擦”的内外并举之法。隋代巢元方《诸病源候论》将其归属为“发无定处”类，提出“风邪搏于皮肤，血气不和所生”。稳定期主要的辨证依据为肝肾不足及瘀血阻络证，治疗侧重于滋补肝肾，活血通络。皆因“久病必虚”，“久病必瘀”，正如《医林改错》云“白癜风，血瘀于皮里”。总体而言，白斑发展迅速以祛邪为主，白斑静止不变以扶正为主[4]。

白教授通过观察白斑的颜色形态，将白癜风分为虚白和实白，虚白多虚证，实白多实证。虚证指白斑处颜色淡白，与正常皮肤界限不清楚，多个白斑融合成片而成地图状，实证是指白斑处颜色瓷白，与正常皮肤界限清楚，白斑边缘色素反而增多。

白教授临证秉承“寒热虚实“的辨证核心，针对不同体质的患者辨证施以相应温凉补泻的组方，才能加速疾病的康复。如《内经》有云“寒者热之，热者寒之”；《三部九候论篇》：“实则泻之，虚则补之”；《厥论篇》：“盛则泻之，虚则补之”。虚证者，多伴神疲乏力，腰膝酸软，失眠多梦，在用药上多加以补益气血肝肾之品，如熟地、何首乌、枸杞子、女贞子等；实证者，多伴胸胁胀闷、烦躁易怒，或胁肋刺痛，在用药上多加以行气活血祛风之品，如柴胡、陈皮、川芎、防风等。

4 血热论治，承古创新

白教授通过多年的潜心研究，提出血热在本病进展期部分患者中起着重要的作用。她认为若患者禀赋不耐，感受日光毒邪，热毒侵袭；加之七情内伤使气血失调，复感风邪，搏于肌肤，郁而化热，熏蒸肌肤而发本病。且在古籍中亦有关于内热感邪致病说的记载，如《普济方》认为“白癜风”是“肺脏雍热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，雍滞肌肉，久不消散，故成此也”；又如《寿世保元》指出白癜风“因心火之汗出，与醉饱后，毛窍开时，受风侵逆皮腠所致，而生食后即睡者常有之”。因此白教授认为在本病进展期或发病早期以实证、热证为主，临床多见风血相搏证、血热壅盛证，这与以往卢良君、刘佳、许爱娥报道的文献一致[5-6]。患者多有明确的暴晒诱因，局部皮疹以白斑呈粉白色，边界欠清，多见于面部及外露部位，皮肤变白前常有瘙痒感，无明显其他自觉症状，舌红，苔红或黄腻，脉弦滑数，常治以清热凉血、疏风解毒之法，以犀角地黄汤、凉血消风散等为主方随症加减。

5 自拟“五叶”，轻透散热

对于皮疹新发于头面部或暴露部位的患者，白教授还喜用自拟五叶汤。五叶汤由大青叶15 g、桑叶12 g、竹叶12 g、荷叶6 g和枇杷叶15 g组成，有清热解毒、凉血消斑之功效。方中大青叶苦寒，善解心胃二经实火热毒，又入血分而能凉血消斑，气血两清，可用治温热病心胃毒盛，热入营血，气血两燔，发斑发疹者；竹叶甘寒入心经，长于清心泻火以除烦，上能清心火，下能利小便，可引热下行从小便排出；桑叶甘寒质轻，轻清疏散，虽疏散风热作用较为缓和，但又能清肺热、润肺燥，故常用于温病初起，温热犯肺之证；枇杷叶味苦能降，性寒能清，有清降肺气之功；荷叶清暑利湿，善治暑热病证及多种出血证。肺其华在毛，其充在皮，本方将多种轻清上行、善清卫分和气分热邪的叶类药物相互组合，用以清肺降火、泻胃清热，取其轻灵之气，既可透邪外出，又可携他药直达病所，共奏凉血解毒、清肺消斑除湿之效。临床多用于面部皮炎、急性湿疹、日光性皮炎等病程较短、程度较轻的红斑性皮肤病。在白癜风进行期初始阶段应用五叶汤，可起到透解郁热，凉血解毒，清心除湿的作用，充分体现了取类比象、同病异治的原则。

6 注重外治，衷中参西

白教授在临证中充分发挥中医特色治疗方法，采用火针疗法配合紫外线照射或308 nm准分子激光照射治疗本病效果颇佳。火针疗法是将火针在火上烧红后快速刺向白斑处，然后迅速出针的方法，能够温经散寒、补益阳气、激发经气，故可疏通经络、调和气血阴阳脏腑、扶正驱邪；同时火针又能刺激局部，促进局部气血顺畅，加强营养供给，并激发酪氨酸酶的活性，刺激黑色素生成。对患者施以火针术后立即给予光疗，在白斑局部气血充盈的情况下可以充分调动光疗的效果，使黑素细胞内酪氨酸酶活性进一步增强，白斑更快复色。

7 病案举隅

病例1 患者女，43岁。因“面部起白斑3个月余”，于2018年9月12日初诊。患者3个月前旅游暴晒后于面部出现不规则白斑，至多家医院就诊，诊断为“白癜风”，予外用药治疗为主，效果不明显，皮损面积持续缓慢增大，遂来医院就诊。现症见：面部白斑，阵发轻痒，自发病后心烦急躁，口干多饮，梦多眠差，二便尚可，舌红，苔黄腻，脉弦数。既往无特殊病史及药敏史。皮科情况：额部、双侧眼周、颞部、下颌部皮肤可见不规则色素脱失斑，边界较清。白斑中未见明显色素岛。实验室检查：Wood灯（+）。西医诊断：白癜风；中医诊断：白驳风；辨证：血热蕴肤，肝郁化火证。治法：清热凉血，疏肝解郁，祛风除湿。方药：五叶汤化裁。组成：枇杷叶20 g、大青叶20 g、桑叶 10 g、荷叶 10 g、竹叶 10 g、黄芩 10 g、柴胡 12 g、黄连 10 g、生地 20 g、菊花 10 g、马齿苋20 g、丹皮10 g、丹参20 g、白蒺藜10 g和决明子12 g，水煎内服。外用：0.03%他克莫司软膏，1次/d。二诊（2018年9月26日）：患者额、颞部原有白斑中心可见淡红斑。患者自诉白斑面积无明显扩大，周身无新发白斑，服药后睡眠稍有改善，晨起口干咽干，眼角分泌物较多，舌红，白薄黄略腻，脉弦。前方加夏枯草15 g，菊花增加至15 g。三诊（2018年10月18日）患者额、颞部、下颌白斑处可见少量色岛，仍夜寐梦多，舌尖略红，苔薄黄，脉弦滑，于二诊方基础上加生石决明30 g。四诊时（2018年11月7日）白斑处较初诊时恢复40%，周身无新发皮疹，患者情绪基本无异，不影响正常工作，夜眠好转，可睡整宿觉。此后患者因工作原因未坚持复诊，间断口服原有中草药，3个月后电话随访白斑面积逐渐缩小无新发。

按语：本例患者素体性格内向，工作压力较大，肝气郁结，周身气机不畅达；加之外感光热毒邪，与正气交争搏结于肌肤，致使气血失和发生本病。白彦萍教授处方以五叶汤加减化裁。其中五叶汤凉血疏风解毒，并辅以黄芩、黄连、马齿苋、菊花柴胡清利湿热、疏肝解郁；丹参、牡丹皮及生地加强凉血解毒之力，透达血中郁热；佐以白蒺藜、决明子祛风祛湿。诸药合用共奏清热凉血、疏风除湿之功。二诊、三诊患者眼分泌物多、眠差多梦等，考虑其平素工作压力较大，气机不畅，肝阳偏亢，故加夏枯草、石决明并重用菊花以清心肝之热，后患者症状明显缓解。

病例2 患者女，51岁，2014年12月23日初诊。全身多发白斑5年，曾外院诊断为白癜风，予地塞米松软膏外用效不显，后白斑逐渐增多、扩大，泛发全身。现症见患者全身多发白斑。平素常自觉心慌乏力，容易紧张，汗多，脱发明显，夜间多梦，容易早醒。3个月前已绝经。进食量少，二便正常。舌红，苔薄黄，脉弦细。既往史无特殊。皮科情况：全身多发色素减退斑；左侧眼睑下有1个蚕豆大小色素脱失斑，四肢、腹部多发甲盖至铜钱大小色素脱失斑，界清不规则。辨证：血虚肝旺证；治法：养血安神，平肝潜阳。方药：桃红四物汤加减。组成：熟地12 g、白芍 12 g、川芎 12 g、当归 12 g、桃仁 12 g、红花 12 g、白蒺藜 40 g、马齿苋 15 g、防风 12 g、石决明 30 g、远志15 g、白薇15 g、鸡血藤15 g、补骨脂15 g和五味子10 g。外治：0.03%他克莫司乳膏外用；白斑处施以火针治疗。二诊（12月30日）患者诉皮损处淡白色，出虚汗、乏力症状减轻，舌红苔薄黄脉弦细。上方加煅牡蛎30 g敛汗、安神。三诊（2015年1月6日）患者诉心慌出汗症状减轻，睡眠较前好转，继续服用上方。四诊（1月13日）患者诉皮损处颜色淡白，腹部几个白斑处出现黑色色素点。偶尔有腰酸症状，脱发仍较明显，苔薄黄脉弦。上方加女贞子6 g补肝肾之阴。五诊（1月27日）患者诉面部左侧眼睑下的白斑已消失，其他部位的白斑颜色较前加深，出汗、脱发等症状明显减轻。上方加生黄芪12 g补气推动血液运行，加生龙骨30 g潜阳安神。

按语：患者中老年女性，正值绝经前后，血亏精少，肌肤失养，发为白斑；女子七七之后，肾阴渐亏，阴不敛阳；加之平素工作压力较大，气机不畅，肝阳偏亢，故本症证属血虚肝旺证。患者血虚不能安神养心，故夜间多梦，容易早醒，心慌乏力，容易紧张；汗血同源，发为血之余，患者汗多，脱发亦为血虚之象。方药以桃红四物汤养血活血；白蒺藜、防风疏肝祛风；马齿苋、白薇清热益阴；石决明平肝潜阳；远志宁心安神；鸡血藤补血活血通络；补骨脂、五味子滋补肾之阴阳；全方共奏养血活血，清肝补肾之功。二诊复诊，再加煅牡蛎平肝潜阳，敛汗安神。四诊时患者已有色素岛出现，说明此方奏效，再加女贞子充实肾精，助推黑色素生长。五诊时患者已有白斑消退，再加生黄芪助活血通络，生龙骨潜阳安神而助眠。