颈椎前路与后路手术对多节段脊髓型颈椎病患者生理曲度及预后的影响

周晓光

（河南省郑州市骨科医院 脊柱外科，河南 郑州 450000）

多节段脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）作为一种颈椎退行性疾病，多伴有≥3 个节段的椎间盘突出、变性及颈椎椎体后缘骨赘形成等改变，极易压迫硬膜囊、精髓，损伤脊髓功能，更为严重者将导致其高位截瘫，影响患者的身心健康，降低其生活质量［1-2］。目前，手术减压已成为MCSM 治疗中的常用方法，目前前路减压手术为1、2 个节段脊髓型颈椎病治疗中优选方案，但针对采取何种术式治疗MCSM 还未达成统一共识［3］。鉴于此，本研究将观察颈椎前路与后路手术对MCSM 患者生理曲度及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年9 月至2018 年 8 月本院治疗的MCSM 患者98 例，应用随机数表法分为两组，均49例。前路组：女16 例，男33 例；年龄40～75 岁，平均（56.89±5.03）岁；受累节段3、4 个，平均（3.45±0.22）个。后路组：女19 例，男30 例；年龄40～78 岁，平均（56.93±4.97）岁；受累节段3、4 个，平均（3.47±0.20）个。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。院医学伦理委员会批准本次研究。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①MCSM 经影像学检查确诊；②可耐受颈椎前路、后路手术治疗；③无精神疾病者；④既往无颈椎手术治疗史者。

1.2.2 排除标准 ①存在颈椎肿瘤、颈椎外伤者；②严重颈椎后凸畸形者；③肝、肾功能损伤严重者；④未签署知情同意书者。

1.3 方法

前路组接受颈前路分节段减压内固定术（anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF） 或颈前路椎体次全切除内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACCF：患者仰卧，全麻满意后，取切口于颈前路右侧，钝性分离颈阔肌，对颈内脏鞘、颈动脉鞘进行观察，并经该间隙实施钝性分离，将椎前筋膜推开，椎间盘、椎体暴露，于C 臂机下对病变节段椎体进行定位，并于其上下椎体中央完成撑开，将椎间隙撑开，对纤维环、前纵韧带实施切开处理，将椎间盘组织（破碎的）摘除，咬除椎体前骨皮质、多数松质骨，至椎体后缘附近，刮除终板、椎间盘，咬除椎体后缘皮质骨，将后纵韧带切开，并于硬脊膜、后纵韧带间实施分离，将后纵韧带、增生骨赘咬除，对骨槽进行修整并测定其高度，取适宜钛网将切除松质骨填入，置入减压骨槽，钛板固定，放置引流管、关闭切口。ACHDF：ACHDF 与ACCF 大致相同，依据影像学检查结果，针对压迫脊髓严重、连续压迫节段实施ACCF，针对压迫脊髓较轻或跳跃压迫节段实施椎间隙减压，将融合器（充有自体骨）填入，钛板固定。后路组实施颈后路单开门椎管成形术（laminoplasty，LP）：取切口于颈后正中，切开皮肤、皮下组织，将两侧椎旁肌分离，显露两侧椎板，将开门侧定位于症状较重一侧，磨除铰链侧椎板外侧骨皮质，形成骨槽状，遵循自上而下原则将开门侧椎板全层切断，将硬膜囊、黄韧带间粘连分离，咬除黄韧带，向铰链侧掀起椎板，可见脊髓恢复波动，硬膜囊膨起。手术节段开门侧固定采用微型钛板，放置引流管，缝合切口。

1.4 评价指标

观察两组颈椎生理曲度及并发症。术前、术后6个月时复查颈椎X 线片测定Cobb 角。随访6 个月，记录声音嘶哑、吞咽困难、轴性症状等发生情况。

1.5 统计学方法

用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料以百分率和例数表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈椎生理曲度比较

术前两组颈椎生理曲度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后前路组颈椎生理曲度较后路组大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后颈椎生理曲度对比 （，°）

表1 两组手术前后颈椎生理曲度对比 （，°）

组别后路组前路组t值P值例数49 49术前10.86±3.21 10.93±3.18 0.108 0.914术后9.50±2.14 14.79±4.37 7.610 0.000 t值2.468 5.000 P值0.015 0.000

2.2 两组并发症比较

两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症对比 例（%）

3 讨论

目前，临床上针对MCSM 患者应选取何种术式治疗仍存在一定的争议，部分研究学者指出前路术式手术视野好、操作空间大，利于将前方致压物诸如骨赘、椎间盘等直接解除，同时颈前路可彻底减压，实施椎体间植骨融合，提升颈椎稳定性，降低轴性疼痛，恢复颈椎生理曲度［4］。但经临床实践发现，受到手术植骨的影响，特别针对长节段植骨者而言，极易导致植入物移位、塌陷，造成螺钉松动、断裂及椎间高度丢失［5］。

多数MCSM 患者为腹背侧受压，故近年来有研究学者指出，采取后路术可将椎管容积扩大，且对食管、气管、喉返神经、喉上神经无明显影响，并通过脊髓向后漂移，有助于发挥间接的减压效果，但由于未直接将致压物切除，进而无法实现彻底减压，同时针对颈椎后凸角＞10°，实施该术式治疗效果一般，且术后易出现轴性疼痛［6］。本次研究结果得出，术后前路组颈椎生理曲度较后路组大，由此可见，较后路手术相比，MCSM患者接受前路手术在颈椎生理曲度改善方面效果更佳。分析原因可能为颈前路手术可撑开减压节段，利于恢复椎间隙高度，同时通过钛板固定、钛网植骨等措施可支撑融合节段，利于促进颈椎生理曲度恢复正常。后路手术中可对部分椎板连续性造成损伤，损伤肌肉韧带，对矢状面颈椎静态力学平衡造成影响，导致颈椎生理曲度出现改变［7］。同时本次研究结果得出，后路组轴性症状发生率较高，轴性症状作为术后常见的颈肩部疼痛，可能与后路手术将棘间、棘上韧带切断有关，降低了颈椎稳定性，进而导致轴性症状的发生。喉返神经、喉上神经损伤为常见的喉部神经损伤，其中前路组出现声音嘶哑、吞咽困难各1 例，可能与该术式解剖入路有关，其中术中分离平面高将对喉上神经造成损伤，导致吞咽困难，分离平面低将对喉返神经造成损伤，增加声音嘶哑发生风险［8］。

综上所述，MCSM 患者接受颈椎前路手术及后路手术均是安全、可行的，但前路手术更有利于促进颈椎生理曲度的恢复。