MSCT联合GM试验对肺曲霉菌病的诊断价值

于永梅

济宁市第一人民医院放射科，山东 济宁 272000

1 料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年3月—2019年2月在我院被确诊的91例肺曲霉菌病患者，40例经痰培养确诊，8例经纤支镜刷检及活检确诊，8例经抗炎无效后改用抗真菌药治疗1周后病情明显好转，15例肺穿刺活检，20例经手术病理证实。男55例，女36例，发病年龄17至69岁。临床表现主要为咳嗽、咳痰、发热、胸闷气短，部分患者有咳血、痰中带血。其中血液系统疾病57例(白血病患者36例，再生障碍性贫血21例)，系统性红斑狼疮10例，恶性肿瘤12例，慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病患者8例。所有患者胸部CT检查后处理资料完整，同时有多次GM试验检查结果。

1.2 检查方法

采用Siemens Somatom Definition AS 128层CT机和Siemens Somatom Definition Flash双源CT机，患者平静呼吸下屏气，自肺尖扫描至肺底。48例行CT平扫及增强检查，83例仅做平扫检查。增强扫描对比剂采用300 mgI/mL碘海醇或碘普罗胺。扫描参数：层厚与间距5 mm，薄层重建层厚及层距1 mm或0.75 mm，管电压120 KV，自动调节管电流，螺距0.6，剂量1.0～1.5 mL/kg，注射速度2.0～3.0 mL/s。

GM试验：采用法国Bio- Rad公司生产的曲霉菌半乳甘露聚糖检测试剂盒(酶联免疫法)。GM试验的检测步骤严格按照使用说明书进行规范操作，以保证检测结果的准确性。GM试验结果用血清学系数I表示:I=样本OD值/临界值对照OD均值。0.5为诊断界值，实验血清学系数I<0.5为阴性，I≥0.5为阳性。

1.3 图像分析

由2位高年资副主任医师分析肺部病灶CT征象，结节及肿块型：结节直径<30 mm，呈实性及磨玻璃结节。磨玻璃密度指肺内密度增高但没有遮盖该区域的血管和气管；肿块直径≥30 mm。肺炎实变型：表现片状密度增高影，边缘模糊或清晰。空洞型：在结节、肿块或实变病灶内的含气成分；部分病变内可见空气新月征，曲菌球与空洞壁之间形成的新月形气体密度。

1.4 统计分析

应用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。分别计算MSCT、GM试验、MSCT和GM联合诊断肺曲霉菌病的准确度、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结 果

2.1 MSCT对肺曲霉菌病的特征分析

曲霉菌病的CT表现多种多样，常表现为多发病灶及多种形态病变同时存在。

①结节及肿块型46例，9例为孤立性结节(图1、2)，3例结节边缘光滑，4例边缘不光滑，见分叶及毛刺，5例周围可见“晕征”(图2)。28例表现为双肺散在分布大小不等结节(图3)，见分叶及毛刺，其中23例边缘见“晕征”。9例呈肿块型，单发多见，密度不均匀，部分边缘不光滑，部分边缘光滑，4例周围见“晕征”。28例位于肺外周带，部分位于胸膜下。

②空洞型27例，表现为1个或多个肺叶内出现单发或多发大小不等空洞(图1)，以多发病变为主，18例表现为多发偏心性厚壁空洞，9例呈薄壁空洞，空洞内有不同形式内容物，空洞内可有结节、索条及片絮状高密度影。18例空洞周围见晕征。4例可见曲菌球及“空气新月征”，曲菌球随体位的改变而改变，病变与空洞间形成新月形间隙称“新月征”，周围有斑片状高密度。

③肺炎实变型18例，6例表现为孤立性实变影，12例可见多发实变影，表现为小片状及大片状高密度，部分呈磨玻璃样改变，边缘不光滑，部分可见充气支气管，可累及多个肺叶及肺段，部分病灶周围有晕征。

2.2 MSCT对肺曲霉菌病的诊断价值

131例疑诊肺曲霉菌病患者，其中91例经痰培养或手术病理证实，以痰培养或手术病理证实为标准，MSCT准确诊断肺曲霉菌病81例，准确排除肺曲霉菌病31例。MSCT对侵袭性肺曲霉菌病的诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，见表1。

表1 MSCT对肺曲霉菌病的诊断情况

通过配对四格表资料的卡方检验，χ2=54.114，P<0.05，MSCT对诊断曲霉菌病具有指导意义。

2.3 GM试验对肺曲霉菌病的诊断价值

以痰培养或手术病理证实为标准，84例被GM试验准确判断为阳性，35例被准确判断为阴性。GM试验诊断肺曲霉菌的诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，见表2。

表2 GM试验诊断肺曲霉菌病情况

通过配对四格表资料的卡方检验，χ2= 77.627，P<0.05，GM对肺曲霉菌病具有一定的诊断价值。

2.4 MSCT和GM试验联合对肺曲霉菌病的诊断价值

MSCT和GM试验联合诊断肺曲霉菌的诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为93.89%、94.51%、92.50%、96.63%、88.10%，见表3。

表3 MSCT和GM试验联合对肺曲霉菌病的诊断价值

通过配对四格表资料的卡方检验，χ2= 92.613，P<0.001，表明MSCT和GM试验联合对肺曲霉菌病具有一定的诊断价值。

患者男，67岁，骨髓增生异常综合征，右肺上叶曲霉菌病。右肺上叶软组织结节，边缘见毛刺(箭，A)及浅分叶，内见空洞(箭，B)。

患者男，44岁，右肺上叶曲霉菌病。右肺上叶结节(箭，B)，边缘见血管，周围见“晕征”(箭，A)。

患者男，27岁，急性非淋巴细胞白血病，双肺曲霉菌病。双肺内多发大小不等结节，边缘不光滑，周围可见“晕征”。

3 讨 论

3.1 肺曲霉菌病的CT表现

MSCT可以常规进行全肺亚毫米层厚扫描，扫描范围大、速度快，时间、空间和密度分辨力大大提高，不仅可以横断观察，还可以任意方位后处理，细节鉴别能力大大提高，能够对病变进行准确的定位、定量和定性诊断[2]。肺曲霉菌病早期CT表现主要为结节、肿块实变，晕征及磨玻璃影，中、晚期表现主要为空洞、空气新月征[3]。

①结节、肿块型：表现为单发或多发结节及肿块，结节常沿着肺纹理走行，多分布于双肺胸膜下及肺野外周带为主，周围常伴晕征[4]。有文献报道[5]，结节为肺曲霉菌病早期征象之一，出现概率较高，本组研究中46例出现单发或多发结节及肿块，与文献报道一致。病理基础为曲霉菌菌丝浸润和阻塞中、小动脉，导致肺组织梗死。另外本组28例位于胸膜下及肺外周带，病理基础是菌丝浸润阻塞的肺中小动脉，多位于胸膜下。纵隔窗上结节或肿块内中心低密度，周围稍高密度，增强扫描中心不强化，周围呈环形强化，病理基础曲霉菌侵犯肺部小血管引起组织液化坏死，周围为肺组织炎性反应及肉芽肿[6]。

②晕征及磨玻璃影：“晕征”肺内结节、实变或肿块周围围绕磨玻璃样密度，是肺曲霉菌病典型早期表现之一[7]。本组病例中21例出现该征象。病理基础是曲霉菌侵犯肺部小血管，周围肺泡少量出血，并向肺组织浸润。Sarah等[8]认为晕征的特异性在重度中性粒细胞减少和非广谱抗生素应用导致的持续发热的血液系统疾病患者中较高，而在应用免疫抑制剂的肺部感染的非骨髓抑制患者中不高。另有文献[9]报道，“晕征”持续时间比较短，对高度怀疑为肺曲霉菌病的患者，应尽早行胸部CT检查，一般在发病5天内比较理想。

③空洞与空气新月征：空气新月征是肺曲霉菌病的可靠征象，出现较晚，是中晚期CT征象。表现为中央残留坏死组织与外周出血的肺实质之间形成新月形的裂隙[10]，它是由于外周坏死组织的吸收所致。空洞是病灶吸收消散的另一个重要征象，结节或肿块内可见多发多样空洞，空洞并不是曲霉菌病特有的征象，可见于癌性空洞、结核菌感染、脓肿内坏死物等。当肺内见多发空洞病灶，尤其是不规则空洞时，要想到真菌感染的可能。当空洞内有分隔、结节及絮状结构时，空洞周围有“晕征”时要想到真菌感染的可能。

肺曲霉菌病具有一定的特征，CT表现为多发病灶、多种形态病灶同时存在，结节、肿块，实变影、空洞等，说明肺曲霉菌病对肺组织造成一定损伤和浸润，从而致肺实质、间质损伤和坏死等[11]。本组结果显示，MSCT对肺曲霉菌病的诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，说明MSCT 对肺曲霉菌病具有较高诊断价值。但是CT表现具有异病同影、同病异影的情况，需要结合其它检查提高诊断的准确率，本研究主要联合血清GM试验。

3.2 血清GM试验在肺曲霉菌病感染诊断中的价值

GM是曲霉细胞壁上的一种多糖抗原，由甘露聚糖和呋喃半乳糖链组成，GM试验是检测血清曲霉菌细胞壁的半乳甘露聚糖，在曲霉菌感染早期，GM作为曲霉菌的抗原释放入血，因此，可在血液和体液(尿、脑脊液、腹水、胸腔积液等)中检测到该抗原，目前血清曲霉菌抗原阳性已被国外放入侵袭性真菌的诊断标准中的一项微生物学参考条件中。有研究表明，GM试验阳性比影像学检查出现异常征象或临床症状出现提前5～7天，半乳甘露聚糖释放量与菌量成正比，可反映感染程度，连续GM检测可作为疗效的监测指标[12]。有文献报道，GM试验的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90%、92%、81.8%、96%左右[13]，本次实验结果血管GM试验的准确率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，表明GM试验具有很好的诊断性能。

3.3 MSCT联合血清GM试验在侵袭性肺曲霉菌病早期诊断的优势

MSCT在曲霉菌感染早期诊断具有较高的准确性，但上述CT征象并不是曲霉菌感染所特有，如结核及其它细菌感染也可以出现类似的表现，特异性稍差，CT表现具有同病异影的情况，血清GM试验是近些年对于曲霉菌病诊断研究所得出的较为成熟的方法，具有较高的灵敏性及特异性，在临床有很好的应用前景，并且GM试验已被美国和欧洲许多国家批准用于血液、肿瘤等免疫受损者中真菌感染的诊断。MSCT联合血清GM试验在肺曲霉菌病诊断中相互补充，具有较高敏感性和特异性，两者不能互相代替。MSCT联合血清GM试验对肺曲霉菌病诊断的灵敏性、特异性和阴性预测值高，MSCT联合GM试验作为肺曲霉菌病抢先治疗的起点，可提高诊断的准确性，降低肺曲霉菌病的病死率。