肥厚性心肌病患者心率减速力的变化及临床意义

杜振兰 刘洪满 孙海燕 李 丽 孟晓武

泰安市中心医院，山东 泰安 271000

1958年，原发性肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)被首次报道。由于该病缺乏特异性的临床表现，一度被认为是一种非常罕见的心脏疾病[1]。随着影像技术的飞速发展和临床经验的积累，该病逐步被深入地研究，对该病的相关报道也越来越多[2- 3]。在肥厚性心肌病诸多的并发症中，心源性猝死是最严重的一种,临床上对于猝死危险因素的预测和预防都非常重视,寻找新的预后评估指标是目前HCM研究的热点[4- 5]。由于HCM的表现非常复杂，缺乏明确而有针对性的诊断指标，对HCM的诊断产生不利影响[6- 7]。1999年，国外学者提出了心率震荡(heart rate turbulence, HRT)的概念，作为一种新的预测心源性猝死的指标,被认为能够反映心脏自主神经的调节功能[8- 9]。已有的研究结果显示，HCM组与对照组之间的HRT没有明显的差异[10- 11]。

心率减速力(deceleration capacity of rate，简称DC)和心率加速力(acceleration capacity of heart rate, 简称AC)检测技术是2006年提出的一种检测心脏自主神经张力的新技术，其检测方法是通过汇总受检者24小时心率进行整体趋向性分析和减速能力的测定，从而定量评估受检者心脏迷走神经张力的高低，逐步成为一种新的筛选和预警猝死高危患者的无创心电检查技术。其中，减速力降低时提示心脏迷走神经的兴奋性降低，结果是其对心脏的保护性作用下降，增加患者猝死的危险性[12]。目前尚没有将DC用于HCM研究及临床应用的报道。

本研究拟利用动态心电检查技术，检测HCM组与正常对照组DC值及 AC值的差异，从而研究DC检测技术在HCM中的应用价值，并探讨DC技术对HCM猝死危险性的预警价值，用于指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2016年6月至2019年5月之间来我院就诊并被超声心动图确诊为HCM的40例患者作为HCM组。筛选标准：超声心动图显示舒张末期室间隔厚度≥13 mm，或室间隔厚度(IVST)/左室后壁厚度(PWT)≥1.3∶1,左心室不扩大,结合患者的病史,排除其它获得性或者先天性心脏病，并剔除基本心律为非窦性心律(如心房颤动、心房扑动)、糖尿病、房室传导阻滞患者，以及Holter记录数据不足者。同期随机选取40例健康查体者作为对照组，排除患有其他器质性心脏病、糖尿病、电解质紊乱及其重要脏器疾病者。

两组入选人员，1周内均未服用影响自主神经及心律的药物。HCM组男性18例，女性22例，平均年龄(60.07±10.46)岁；对照组男性21例，女性19例，平均年龄(61.20±1.36)岁，两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.124小时动态心电检查一般资料

HCM组和对照组的全部人员均进行24小时动态心电检查，期间不再进行任何剧烈活动，尽可能减少大的情绪波动。应用杭州百慧动态心电记录仪进行24小时心电检测，应用其心电图分析系统进行回放，人工去除伪差。

1.2.2获取DC、AC数据

经分析系统自动检出加速周期和减速周期，根据Schmidt的公式,计算出DC、AC值，均以ms表示，分别比较两组患者DC、AC值[12]。

根据相应的临床随访结果将DC值分为3种：①低危值：DC值>4.5 ms，提示患者迷走神经使心率减速的能力强；②中危值：DC值2.6～4.5 ms，提示患者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者；③高危值：DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，对心脏的保护作用显著下降，患者属于猝死的高危者。

1.2.3统计学分析

2 结 果

2.1 心率减速力数据统计结果

分别获取了HCM组和对照组每一位入选者24小时动态心电图，通过图像分析获得DC、AC数据。HCM组DC值为4.00±1.83，明显低于正常对照组的5.58±1.41，差异有统计学意义(P<0.05)；HCM组AC值为-5.99±2.06，正常对照组AC值为-6.24±1.55，两组AC值比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

2.2 危险度数据统计结果

在基于DC值的危险度分布研究中，HCM组中低危值、中危值、高危值分别占的比例是32.5%、40%、27.5%，与对照组72.5%、27.5%、0.0%比较，差异有统计学意义(P<0.01)，HCM组高危值及中危值所占比例明显高于对照组(P<0.01，P<0.05)，低危值所占比例明显低于对照组(P<0.01)，见表2。

表1 HCM组及对照组DC、AC数据统计

表3 HCM组及对照组DC值分布(n,%)

3 讨 论

3.1 HCM评估指标

HCM是一种主要以心肌的肌小节基因突变导致的一种以心肌肥厚和心肌细胞排列紊乱为主要特征的原发性心肌病。目前的研究表明,中国HCM的发生率为0.2%[1],年死亡率为1%～2%[2]。HCM的并发症较多，心源性猝死是其最严重的并发症,因此，对于肥厚性心肌病猝死危险因素的预测和预防是非常重要的,寻找新的预后评估指标也成为目前肥厚性心肌病研究的热点。

心率减速力是反应人体迷走神经调节心脏功能的重要指标，已被应于恶性心律失常、心力衰竭预后和房颤复发等疾病的预测指标，具有较好的预测价值[11- 13]。目前对HCM患者心率减速力变化的研究尚未见报道。

3.2 DC的意义

影响与调节心脏窦性心律的快慢的因素有两方面：一是窦房结的固有心率，即窦房结自身自律性水平的高低，其自律性高时心率快，自律性低时心率慢；二是窦房结之外的多种因素的影响与调节，例如机体代谢率的高低、体温、情绪等都能引起心率的变化。以上这些因素对心率产生影响的路径是自主神经及其介导的各种生理反射性调节，这一调节过程被形象地比喻为心率调节的“最后公路”。因此，窦性心率的快慢，很大程度上是自主神经直接与反射性两种调节的结果[14]。

自主神经中的交感神经是心率的加速神经，其兴奋性增加或张力增高时心率变快，AC增强。相反，迷走神经是心率的减速神经，其兴奋性增加时心率变慢，DC增强。DC的检测是通过24 h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危者，是一种新的无创心电技术。减速力降低时提示迷走神经的兴奋性降低，相应之下，其对人体的保护性作用下降，使患者猝死的危险性增加，反之，DC正常时，提示迷走神经对人体的保护性较强，受检者属于猝死的低危者[15]。

3.3 DC对HCM患者的预测价值

HCM患者都存在着自主神经功能的异常,而且自主神经功能异常在HCM可发展为低射血分数的扩张期之前已经出现[8]。本研究对 HCM患者自主神经功能的另一评价指标即DC进行了分析，与对照组比较DC值明显下降，差异有统计学意义，HCM组中高危值、中危值、低危值分别占27.5%、40%、32.5%，对照组分别为0.0%、27.5%、72.5%，差异有统计学意义，而AC指标与对照组比较差异无统计学意义。

本项研究表明，HCM患者的迷走神经保护功能显著下降，基于DC值的高危值的比例明显增加，因此, DC可作为HCM患者自主神经功能状态评价、判定临床预后的重要监测指标。