赵恒佩 刘 敏 张庆峰
1.枣庄市妇幼保健院文化路街道社区卫生服务中心,山东 枣庄 277100;2.枣庄市立医院神经外科,山东 枣庄 277100
0~6岁儿童健康管理是国家基本公共卫生服务的内容之一,社区卫生服务中心作为儿童健康管理的主要承担机构,在0~6岁儿童健康管理工作中发挥了极其重要的作用,而0~1岁婴儿期则是生长发育迅速且最关键的时期,因此探索0~1岁儿童健康管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。婴儿期作为人体生长发育最关键的时期,保证此期间婴儿的必要营养是重中之重,而科学的喂养也是保证此期间避免营养不良,使其健康成长的关键要素[1]。近20年,许多研究显示,发展中国家婴儿在6个月前的生长发育速度与发达国家相近,但6个月后却普遍出现生长发育迟缓现象,其主要原因就是换乳期的食物转换存在问题,包括食物转换的时间、顺序不合理,食物转换的质量差等问题[2- 3];黎海芪等[4]报道:2000—2001年中国7岁以下儿童铁缺乏症流行病学的抽样调查结果显示婴儿缺铁性贫血的患病率为20.5%,铁缺乏为65.2%。由此可见,科学合理有效的0~6岁儿童健康管理在预防营养学疾病的发生方面显得尤为重要,而0~1岁的婴儿期作为生长发育最快的时期之一,更是儿科预防保健的重中之重。家长作为婴儿期保健和早期发展的主体,对婴儿的营养、卫生保障、生活技能的开发等方面起着决定性作用[4],因此要求我们通过科学合理和有效系统的儿童健康管理模式,促进0~1岁婴儿的体格生长发育。
“上医不治已病治未病”渗透着祖国医学健康教育的思想[5],而健康教育路径是借鉴临床路径的理论和实施方法于健康教育的实施过程中,依据标准健康教育计划为某一类特定人群所制定的健康教育模式[6]。枣庄市妇幼保健院文化路街道社区卫生服务中心积极探索儿童管理模式,将健康教育路径量表引入到0~1岁婴儿健康管理中实践摸索,并对以前的管理模式下的管理效果进行横向对比,现报道如下。
收集枣庄市妇幼保健院文化路街道社区卫生服务中心2016年7月1日—2018年6月30日出生的婴儿1 624人,随机分为健康教育路径组和对照管理组,统计两组婴儿身高、体重、头围、血红蛋白数值,进行综合统计对比分析。所有入选的样本均须满足以下要求:2016年7月1日—2018年6月30日出生的,在我社区卫生服务中心接受系统儿童健康管理和系统预防接种服务,期间没有终止或者中断服务的婴儿,入选样本须排除双胎或多胎、早产、低出生体重、高危儿及各种先天性、遗传性疾病患儿,征得儿童家长及医院伦理委员会的同意后实施干预。
此次共入选正常婴儿1624名,随机划分为健康教育路径组和对照管理组,两组均为812人。健康教育路径组婴儿父(母)亲年龄为(28.5±6.3)岁,文化程度:研究生及以上57人,占7%,本科235人,占29%,专科260人,占32%,高中203人,占25%,初中及以下57人,占7%,该组男婴为426人,女婴为386人;对照管理组婴儿父(母)亲年龄为(26.7±4.5)岁,文化程度:研究生及以上48人,占6%,本科252人,占31%,专科273人,占33.6%,高中165人,占20%,初中及以下74人,占9%,该组男婴为438人,女婴为374人。两组婴儿父(母)亲的年龄、文化程度及一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组婴儿的性别比例比较差异也无统计学意义(P>0.05)。
2016年7月1日—2018年6月30日,在社区卫生服务中心儿童保健医务人员基本无变化的前提下,对健康教育路径组和对照管理组婴儿进行统计分析、对比研究,主要从两组婴儿的身高、体重、头围、血红蛋白数值,营养不良发生率等方面进行横向比较和评价分析。
1.2.1对照管理组 采用传统的健康教育模式[7],即根据国家基本公共卫生服务中的0~6岁儿童健康管理工作中的要求,对0~1岁儿童利用婴儿系统化健康管理所规定的查体时间及预防接种的时机,召集婴儿家长集合起来,进行常规性的集体健康教育,主要内容包括:监测儿童的一般生长发育状况,提供健康咨询。
1.2.2健康教育路径组 在常规管理的基础上,由儿科医生(或全科医生)、全科护士为主导,引导婴儿家长积极参与,共同组成健康教育路径小组,在路径实施之前,进行随机调查,调查婴儿家长的不同层次的需求,例如:新生儿护理、皮肤护理、添加辅食、婴儿神经社会心理发育、疾病预防等方面,根据不同月龄段婴儿的身体状况、生理特点,面对面对婴儿家长提出生长发育保健指导建议。按照健康教育路径量表进行个体化的健康教育,例如:采取当面评估、现场教授、现场宣教、播放影音资料、辅食制作、抚触操技巧、常见病的识别等个体化的健康教育,后期电话跟踪强化,探究健康教育的效果。在实际开展的工作中,注重和婴儿家长保持良好的沟通交流,根据婴儿家长对预防保健知识的需求程度,个体化的提供育儿知识,提高家长对健康教育人员的信任度和满意度,密切保持社区健康教育人员与婴儿家长的“鱼水”情。
健康教育路径组流程:①在对新生儿进行家庭访视时,对新生儿体格检查,按照健康教育路径量表进行个体化的健康教育,并征求家长的知情同意,将生长发育指标及健康教育路径表格放入婴儿健康管理档案中。②新生儿满月时,进行预接种和婴儿满月健康体格检查,收集生长发育指标:体重、身长和头围,并将数值保存在健康档案中;按照健康教育路径量表进行个体化的健康教育,将健康教育的时间、内容记录在健康教育路径表格上,并保存于健康档案中。③以此类推,分别在婴儿3月龄、6月龄、8~9月龄、12月龄时,按照预防接种和儿童保健查体的流程,对婴儿进行体格检查,收集体重、身长和头围等生长发育指标,同时收集6月龄、8~9月龄的血红蛋白数值,将所测得的生长发育指标记录在儿童保健手册上,并绘制出生长发育曲线图,将健康教育的时间、内容记录在健康教育路径表格上,保存在婴儿健康管理档案中。④在两次预防接种保健查体的间隔月份,健康教育人员采用电话追踪督导强化,追踪婴儿家长对于健康教育内容的理解程度及具体的执行力度,督导婴儿家长的喂养方式方法是否得以提升,强化健康教育对0~1岁婴儿的成长科学性;必要时电话引导家长再次来到社区卫生服务中心,进行当面评估、现场教授、现场宣教、播放影音资料、辅食制作指导、抚触操技巧、常见病的识别等个体化的健康教育。⑤每次健康查体及健康教育之后,健康教育人员需要评估婴儿家长育儿知识水平的提高程度、执行力度,评价健康教育路径管理模式对提高对0~1岁婴儿生长发育的正性促进作用。⑥在健康教育路径执行过程中,我们宣教人员不断优化健康教育路径流程、充实健康教育内容,定期评价健康教育效果,监测0~1岁婴儿的生长发育指标,督导健康教育路径的完善。
1.3.1出院7日内 健康教育方式:新生儿家庭访视,面授技巧方法,发放音像资料,现场示教,发放科普资料,个体化教育。健康教育内容:①居家环境评估、干湿度指导、母乳喂养技巧方法;②脐带护理、皮肤护理、口腔护理指导,如何避免新生儿感染;③新生儿疾病及听力筛查知识;④针对性指导,如卡介苗反应、溢奶、湿疹、马牙等;⑤抚触操、维生素D的补充指导;⑥新生儿期疾病的简单识别。
1.3.28日至1月 健康教育方式:预约家庭访视,电话咨询,面授技巧,发放音像及科普资料,个体化指导。健康教育内容:①家居通风、干湿度指导,母乳喂养技巧;②如何判断婴儿的饱与饿,如何配制配方奶;③脐带护理、皮肤护理,口腔护理指导;④新生儿用药指导;⑤抚触操指导;⑥佝偻病防治指导;⑦预约满月查体及预防接种。
1.3.31个月 健康教育方式:面授技巧方法,跟踪调查,现场播放音像资料,发放科普资料,面授保健操技巧等。健康教育内容:①一般情况指导(吃奶、睡眠、大小便);②满月详细体格检查:听力、皮肤、心肺、髋关节等畸形筛查;③维生素D的补充、日光浴指导;④婴儿能力发展(运动、视听、社交)指导;⑤抚触操操作技巧指导;⑥母乳喂养的加强指导。
1.3.42~3个月 健康教育方式:电话跟踪,现场播放音像资料,发放科普资料,面授保健操技巧,预约门诊访视等。健康教育内容:①强化母乳喂养指导;②指导3月后添加水果汁,提前教授泥状食物的制作方法;③户外活动、日光浴、维生素D和钙剂的继续补充指导;④培养良好的习惯健康指导,面授婴儿被动体操;⑤防治意外伤害指导、预防接种指导;⑥皮肤护理,大运动提升干预;⑦满3月详细体格检查。
1.3.54~6个月 健康教育方式:个体化、针对性指导,面授方法技巧,电话跟踪指导,发放科普资料,播放音像资料。健康教育内容:①母乳喂养的加强指导,如何配制配方奶,指导逐渐断夜奶;②指导婴儿神经发育、摄食技能、社交技能的培养和自理能力的提升;④食物转换原则指导:从少到多、从一种到多种、从细到粗、从软到硬;提供各月龄儿童的营养辅食配方参考,召集家长在本社区使用实物现场演示泥状食物、末状食物、碎食物的制作方法;⑤强化日光浴和户外活动,强化补充铁剂、维生素D、钙剂;⑥中医饮食调养、起居活动指导:教授摩腹和捏脊方法;⑦满6月详细体格检查,血红蛋白检测筛查贫血。
1.3.67~9个月 健康教育方式:现场教授、发放资料、电话咨询、音像资料播放、教授制作辅食等。健康教育内容:①督导继续母乳喂养,强化日光浴和户外活动,追踪维生素D、钙剂、铁剂的补充;②继续追踪强化食物转换的方式方法,研判食物营养学是否搭配合理;③现场教授制作辅食,训练进食等独立能力的培养:训练进食技能;④训练运动、视听、语言、社交等能力;⑤口腔保健、筛查贫血指导;⑥安全用药指导;⑦满8月详细体格检查,如6月龄未检测血红蛋白,8月复测血红蛋白筛查贫血。
1.3.710~12个月 健康教育方式:现场教授、发放资料、电话咨询。健康教育内容:①督导继续母乳喂养,安全用药指导;②完成食物转换的方法和技巧,如何把末状食物转换为碎食物,指导转换的方法技巧;③独立自主能力的培养:自我进食的培养,训练进食技能;④户外活动、日光浴、维生素D和钙的继续补充,指导预防意外伤害;⑤督导预防接种。
两种不同管理模式下的0~1岁婴儿身高、体重、头围、血红蛋白值,详见表1,2。
表1 0- 3月婴儿体格发育指标对比
从表1可以看出,出院7日内、1月龄、3月龄的婴儿身高、体重、头围等生长发育指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);而健康教育路径组的婴儿在6月龄、8~9月龄、12月龄时,身高、体重、头围等生长发育指标已经优于对照管理组,差异均有统计学意义(P<0.001);6月龄、8~9月龄的婴儿血红蛋白值健康教育路径组也优于对照管理组(P<0.05),且对照管理组8~9月龄时已有婴儿出现了营养性贫血,见表2。
表2 6~12月婴儿体格发育指标对比
根据表1中的数据,出院7日内的婴儿,因为在入围健康教育路径组和对照组之前进行了筛选,身高、体重、头围等生长发育指标无明显差异(P>0.05);1月龄、3月龄时,由于婴儿家长在喂养方式、理念方法等方面的差距不大,3月龄内的婴儿本身也处在一个生长发育的小高峰时期,因此身高、体重、头围等生长发育指标,健康教育路径组和对照管理组无明显差异(P>0.05);而在3个月以后,健康教育路径组的婴儿身高、体重、头围等生长发育指标明显的出现一个加速的过程,6月龄后,已经明显优于对照管理组(P<0.001),血红蛋白值也优于对照管理组(P<0.001);8~9月龄时,对照管理组已经出现了营养性贫血。以上数据充分说明,健康教育路径对社区0~1岁婴儿健康管理的影响,可以有效地干预0~1岁婴儿身高、体重、头围等生长发育指标,促进儿童体格的发育,预防营养性贫血的发生,增强婴儿免疫能力,助其茁壮成长。本课题研究证实,社区0~1岁健康教育路径可以纠正婴儿家长不科学的喂养理念,纠正婴儿食物转换期的食物转换的传统思想问题;可以为家长提供科学喂养、早期教育、神经发育、社交、生活技能等方面的科学知识,促使家长根据各个阶段婴儿的生长发育特征,有针对性、个体化的进行科学育儿。健康教育路径实现了充分利用社区资源与专业人员、父母的合作,以获得理想的高质量服务的儿童保健的工作目标[2],促进了0~1岁婴儿的体格的健康成长,减少了营养性疾病的发生率。
综上所述,健康教育路径的开展优化了以往的健康宣教的途径,提高了宣教质量,提高了0~1岁婴儿家长的依从性和执行力度,充分体现了“以科学育儿为中心”的整体预防保健观念,是临床保健中健康宣教的新模式。0~1岁婴儿健康管理中的健康教育路径不同于以往的口头宣教、纸质签字宣教、集体宣教,它更倾向于针对每个不同月龄的婴儿,做个体化的健康教育。通过这些宣教,可以使0~1岁婴儿家长更加了解基层医疗机构的工作性质,促进医患的鱼水情谊,有利于0~1岁婴儿体格的健康成长,让宝爸宝妈们更放心。社区健康教育路径一方面可以让婴儿家长提升对于我们基层医疗机构就诊的满意度,也让婴儿家长更加了解如何更好的科学育儿,另一方面婴儿家长也因为自己的亲身参与,加深对社区医护人员的信任度,提高自信心,有利于社区健康教育路径的积极实施[10]。