脊柱手术后患者谵妄发生的相关因素分析与护理对策

赵文娣

谵妄通常是指以急性发病、注意力转换及意识水平改变为特征的临床综合征[1]，临床表现为思维、认知、定向、记忆及睡眠—觉醒周期的紊乱。术后谵妄是指经受与手术相关的诸多因素影响后出现的急性、波动性意识水平障碍[2]，尤其以操作精细、复杂及耗时长的手术密切相关，延长机械通气时间及ICU治疗时间，增加坠积性肺炎、压力性损伤等并发症[3]，与患者本身即有的易感因素相关[4]，通过积极的干预管理可达到调整和改善相关影响因素，起到预防和控制的目的，减少术后谵妄发生率及缩短谵妄持续时间[5]。本研究探讨术后谵妄发生的危险因素，为临床脊柱手术术后谵妄预防及护理提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2019年6月在我院行脊柱手术患者210例为研究对象。纳入标准：在我院行脊柱手术的患者；术前无精神障碍、认知障碍；无使用影响精神活动的药物史；术前具备正常的思维逻辑及沟通交流能力；对该研究内容知情且自愿签署知情同意书。排除标准：非手术脊柱患者；术前有谵妄史；妊娠期或哺乳期妇女；合并有脑损伤及严重的脏器类疾病；有既往精神病史及交流障碍。根据意识错乱评估法(CAM)诊断标准判定，脊柱手术后患者发生谵妄38例(18.10%)。谵妄发生于术后第1天12例(31.58%)；发生于术后第2天10例(26.32%)；发生于术后第3天9例(23.68%)；发生于术后第4天7例(18.42%)。其中发生短暂性谵妄21例(55.26%)，持续性谵妄17例(44.74%)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通过查阅电子病历、麻醉记录及相关检查结果，采取回顾性调查的方式，收集和分析患者的基本资料及生化指标，包括年龄、性别、体质量(BMI)、合并慢性疾病(高血压、高血糖、高血脂)、冠心病、手术时间、手术方式、手术部位、术中失血量、麻醉方式、用药情况、是否气管插管、是否安置导尿管、水电解质平衡情况、是否发热、是否出现低氧血症、血钠、钾离子、氯离子、白蛋白、血红蛋白及红细胞压积等。

1.2.2 术后谵妄诊断标准 (1)应用躁动、镇静量表(RASS)评估患者意识水平。当RASS评分低于-4分时，则表明患者意识处于深度障碍，则予以排除；当RASS评分达到-4分以上时，则进行谵妄评估，若显示为阳性则表明处于谵妄状态[6]。(2)采用意识错乱评估法(CAM)，具体为：急性发病和波动；注意力无法集中；思维紊乱、无序；意识水平转变，当患者判定结果符合上述任意3项时，即判定为阳性[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，对脊柱手术后患者谵妄的影响因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 脊柱术后患者谵妄的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、BMI、合并慢性疾病、手术时间、麻醉方式、是否气管插管、是否发热、是否出现低氧血症、氯离子均为脊柱手术后患者谵妄的相关影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 脊柱术后患者谵妄的单因素分析

2.2 脊柱手术后患者谵妄发生的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，高龄、合并慢性疾病、发热及低氧血症均为脊柱手术后患者谵妄的独立危险因素，见表2。

表2 脊柱手术后患者谵妄发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 高龄 年龄为术后谵妄发生的独立危险因素，尤其是65岁及以上的高龄患者[7]。本研究经多因素回归分析结果显示，高龄患者术后谵妄发生原因可能是由于其大脑神经细胞进行持续性衰亡，脑部神经功能逐渐弱化，不能充分获取外界正常数量和质量信息，递质乙酰胆碱在高龄脑内含量显著下降[8]，且突触前胆碱受体也明显下降，使大脑组织功能逐渐衰退，对手术及麻醉耐受度低，导致术后谵妄的发生[9]。因此，针对高龄患者术前应做好充分准备，及时评估患者心理状况并进行积极疏导，改善肺部通气能力，提高患者氧合水平[10]；术中保持循环稳定，慎用大剂量的镇静药物，确保脑血流量稳定，避免出现低氧血症。

3.2 合并慢性疾病 本研究经多因素回归分析结果显示，术前合并高血压病、糖尿病及肺部疾病等慢性疾病是影响脊柱手术后患者谵妄发生的独立危险因素。这可能与患者长期处于高血压状态不仅影响了记忆力和逻辑思维能力，并且对其脑血管收缩及舒张功能造成损害，使压力—血流曲线发生转移[11]，当血压下降时极易造成脑部缺血缺氧，而引发谵妄。根据有关研究表明[11]，术前合并高血压、肺部疾病等慢性疾病，可使患者术后谵妄发生概率高达30%～45%。对于术前合并慢性基础病史的患者应对其进行综合评估，严格控制患者术前血压、血糖及血脂等指标，定期进行监测采用有效的降糖、降压措施[12]；准确记入液体出入量，并仔细观察输液反应，及时复查血糖、血压保持电解质平衡，若出现异常应第一时间告知医师。

3.3 术后发热 李春亮等[13]研究显示，机体的代谢会因发热而加速进行，影响脑部供血，使得神经元组织受损，出现认知功能障碍。本研究经多因素logistic回归分析显示，术后发热是影响脊柱手术后患者谵妄的独立危险因素，这与上述研究结果相类似。这可能与手术时间过长、手术灌注压力大及术后灌注液量有关，术后出现机体发热，加快血流循环，易造成全身性感染的风险，严重时甚至出现感染性休克，增加术后谵妄概率。为此应保持病房温度、湿度及风速流动，术后对患者体温进行适时监护，及时做好相应处理。

3.4 术后低氧血症 本研究结果显示，术后低氧血症是影响脊柱手术后患者谵妄的独立危险因素，这与李伟等[14]研究结果相一致。究其原因可能与术后中枢神经系统对缺氧产生较高的敏感性，缺氧会导致中枢神经递质释放减弱，尤其是乙酰胆碱的释放显著减少，造成氧和能力减弱；而脑组织缺氧会导致患者出现脑水肿、代谢性酸中毒等不良并发症[15]，从而造成幻觉、躁动、定向障碍及妄想等精神异常的症状。因此，针对术后低氧血症的预防，应积极改善患者围术期的缺氧状态，术后可给予2～4 L/min的氧气持续吸入，对于血氧饱和度仍低于90%患者，改用储氧面罩持续吸氧，保持患者术后血氧饱和度在95%以上。同时，客观评估患者术后疼痛程度，鼓励患者进行疼痛表达，指导并协助患者应用自控镇痛泵，做好疼痛管理，减少和慎用不必要的镇痛药物。

综上所述，高龄、合并慢性疾病、发热及低氧血症均为脊柱手术后患者谵妄的独立危险因素，应加强围术期护理干预，及时纠正和发现相关影响因素，降低患者术后谵妄的发生概率。