优化护理活动对乳腺癌患者PICC置管导管相关性血流感染的防控效果

杨玲 邢倩倩 刘建利

乳腺癌主要治疗手段为手术、放疗及化疗，目前化疗多采取外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为化疗药物的给药途径，以提高用药耐受性[1]。研究统计，导管相关性血流感染(CRBSI)的发病率约3.72%,形势严峻，会加重病情，不利于预后[2-3]。本研究探讨优化PICC置管护理活动对CRBSI的防控效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年10月本院106例应用PICC置管的乳腺癌化疗患者作为研究对象，采用随机数字表法将其等分为观察组和对照组，本研究经医院伦理委员会审议通过，患者对本研究知情同意并签订知情同意书。纳入标准：年龄15～75岁；经X线、超声、MRI及病理活检符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范(2015版)中乳腺癌的诊断标准；行乳腺癌根治术后化疗患者；首次采用PICC化疗；术前生存质量卡氏评分(KPS)评分≥60分，预期生存期>6个月。排除标准：置管前合并静脉炎、感染等并发症；肝肾功能严重异常及凝血功能障碍；精神异常；存在转移病灶；男性。观察组：年龄26～50岁；乳腺癌分期：0期25例，1期23例，2期5例。对照组：年龄26～50岁；乳腺癌分期：0期24例，1期25例，2期4例。两组患者年龄、乳腺癌分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组遵医嘱置管及常规PICC护理。观察组采用PICC置管优化护理活动，具体如下：

1.2.1 构建优化护理团队 由护士长及护理部主任对本科室护理人员导管置管技术进行考核，评选出3名置管技术水平优异的护理人员，组建专业导管置管及考核团队。

1.2.2 制定预防性CRBSI集束化目标监测机制 团队成员采用循证护理并与临床实际相结合，总结出预防CRBSI集束化护理套餐，即手卫生执行情况、导管穿刺、专用护理包维护、无菌操作、无针连接系统更换与相关消毒规范、敷料使用、皮肤消毒、导管固定8个环节。细化各环节护理措施，同时结合本院其他科室PICC维护和CRBSI预防措施，计算出本院CRBSI相关的8个环节的执行率(护理合格例数/总数×100%)。采用柏拉图80/20分析法确定前80因素后，划定重点解决项目和其发生原因。包含手卫生、皮肤消毒、导管固定、无针连接系统更换及相关消毒规范、专用护理包维护4个方面。

1.2.3 制定改进措施 基于手卫生、皮肤消毒、导管固定、导管穿刺为不合格因素。由PICC置管优化护理团队对科室全体护理人员进行理论和实践操作的同质化训练，制订切实可行的改进方案：(1)手卫生。邀请本院感染科主任讲解CRBSI的发病机制，使护理人员树立执行手卫生的必要性意识，并对手卫生知识进行培训和考核，在科室内设置手卫生相关标语，督导护士执行手卫生。(2)皮肤消毒和导管固定。优化护理团队，查阅文献及PICC相关资料，便护理人员掌握不同消毒液的消毒范围、作用时间、PICC固定方法及并发症护理；静疗专科护士进行操作考核，针对皮肤消毒方法、待干时间、消毒力度及导管固定方法等进行一对一指导。指导患者置管后24 h进行运动操锻炼，避免导管堵塞。(3)导管穿刺。入院后置管前由PICC护士及影像科医师评估患者血管条件，避免导管相关静脉血栓形成及穿刺不成功。肿瘤科、介入科、药剂科依据患者化疗药物应用情况对PICC置管及导管管理过程中可能存在的相关并发症与护理人员沟通，如药物浓度较高，滴速过慢的药物在注射过程中需要加强导管堵塞的防护，提高巡视频率。

1.3 观察指标 PICC相关血流感染：统计置管后相关血流感染(菌血症或败血症)发生率。护理质量：观察两组患者首次穿刺成功时间并自制护理质量调查问卷，包括导管穿刺技术认可度和PICC管理方式，均采用5级评分法，极不满意至非常满意依次赋值为1～5分，分数越高代表该项目的护理质量越高。

2 结 果

2.2 患者护理质量比较 观察组穿刺成功时间、技术认可度评分及PICC管理方式评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 患者穿刺时间及护理质量比较

3 讨 论

通过静脉血管给药化疗是肿瘤患者主要治疗手段之一，多数化疗药物毒性大，刺激性强，如果发生药物外渗可导致血管损伤，增加患者痛苦[4-5]。PICC置管能够将化疗药物通过导管直接送入深静脉，有效避免化疗药物对外周血管的侵害[6-7]。但PICC置管技术相对复杂，尤其是对于乳腺癌患者，由于其手术创口位于胸部，临近PICC导管，更容易造成PICC导管堵塞及CRBSI。反复穿刺、穿刺不成功、导管固定不当、无菌操作不规范、手卫生执行不到位等增加血流感染风险[8-10]。PICC置管优化护理活动，降低穿刺次数，规范换药及置管操作流程，避免患者发生皮肤破损，降低血流感染风险。结果显示，观察组CRBSI发生率低于对照组(P=0.359)；本研究由于样本量较少，导致两组比较差异无统计学意义，但也证实了，PICC置管优化护理活动能够有效降低患者发生CRBSI的风险。基于本研究中观察组护理人员的手卫生及皮肤消毒方法执行效果更高，感染发生率有效降低。观察组穿刺成功时间、 技术认可度评分及PICC管理方式评分均高于对照组(P<0.05)。PICC置管优化护理活动在置管人员上甄选出技术全面，置管成功率高的护士作为专业置管人员，有力地提高了置管成功率，避免穿刺次数过多的情况发生，并能够提升患者对PICC置管的护理质量。

综上所述，PICC置管优化护理活动用于乳腺癌手术后化疗患者能够降低CRBSI的发生风险，缩短护士穿刺时间，提高了护士技术认可度及护理质量更高。