A型主动脉夹层术患者术后谵妄的影响因素分析

闫晓英 刘哲 宋艳 安淑君

主动脉夹层具有起病急、发展快、病情凶险及病死率高的特点[1]，临床分为A型和B型，其中A型为夹层累及升主动脉，属于临床最为严重的病症。有关研究显示[2]，A型主动脉夹层患者在90 d内未能得到及时治疗，其病死率可高达70%～90%。外科手术治疗是目前最主要的治疗手段，但手术操作技术复杂、出血量大、耗时较长且需深低温下体外循环完成，易致术后并发症发生[3]，尤其以神经系统并发症最为常见。谵妄是主动脉夹层术患者术后较为常见的并发症之一，是急性器质性脑综合征[4]，临床表现为意识、定向、记忆、感知及行为变化障碍，症状持续时间较长，严重影响手术治疗效果及预后[5]。本研究探讨我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的影响因素，并提出相应的护理干预对策，为临床有效降低术后谵妄的发生提供借鉴，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年1月我院收治的A型主动脉夹层术患者82例为研究对象，纳入标准：年龄>18岁；术后清醒且生命体征稳定；术前具备正常的认知及智力水平；临床资料完整；家属及患者同意且自愿参与。排除标准：术前合并严重的视听障碍；存在酒精及药物滥用情况；妊娠期或哺乳期妇女；术后死亡。

1.2 方法 查阅病历，收集患者的相关资料，将可能与术后谵妄发生的相关因素分为术前、术中及术后3类。术前资料包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压、肾功能、脑梗死史、动脉夹层病史、房颤史、高血脂、冠心病及呼吸系统疾病等；术中资料包括手术持续时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、选择性脑灌注时间及术中最低动脉压；术后资料包括心率、体温、ICU持续时间、术后最低氧合指数、平均动脉压、机械通气时间及血氧饱和度等。

1.3 术后谵妄诊断标准[6]根据精神疾病诊断标准(DSM)中的意识错乱评估法(CAM)作为术后谵妄诊断标准，具体如下：术后出现注意力散漫不集中及定向力失常；精神状态起伏不定且病程波动大；思维紊乱，记忆力错失；意识不清行为失常，术后患者症状符合上述3项条件，即可判定为术后谵妄。根据CAM诊断标准判定，术后发生谵妄患者18例(21.95%)，其中短暂性谵妄11例(61.11%)，持续性谵妄7例(38.89%)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，正态分布的计量资料比较采用t检验，对A型主动脉夹层术患者术后谵妄的相关影响因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 A型主动脉夹层术患者术后谵妄的单因素分析 年龄、糖尿病史、脑梗死史、动脉夹层病史、冠心病、手术持续时间、术中最低动脉压、ICU持续时间、术后最低氧合指数及机械通气时间对影响A型主动脉夹层术患者术后谵妄的发生，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的单因素分析 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。1)为χ2值，2)为u值，3)为t值。

2.2 变量赋值表(表2)

表2 A型主动脉夹层术患者术后谵妄发生

2.3 我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的多因素logistic回归分析 结果显示，年龄、脑梗死史、ICU持续时间、术后最低氧合指数及机械通气时间均为我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，见表3。

表3 我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年龄 研究显示[7]，高龄患者术后发生谵妄的概率明显增加。本研究结果显示，年龄是影响我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，这可能有两方面原因，一方面高龄患者中枢神经系统会随着年龄增加而发生变化，包括神经细胞代谢、脑血流减少及神经传导系统衰退[8]；另一方面由于生理性机能退化，影响中枢神经传导机制，从而弱化高龄患者的神经功能。针对高龄患者应充分了解其既往疾病史，准确评估和识别术后谵妄的高危患者，积极改善其视力及听力障碍，增加其外界意识感知能力；营造安静、舒适的休养环境，避免夜间治疗操作，提高患者睡眠质量，鼓励家属及亲朋积极探视安慰，增加患者心理支持，缓解心理不良情绪及压力，夜间增加陪护，提高其心理安全感；给予充足的营养支持，调节肠道及膀胱功能，确保营养摄入到位，防止低蛋白血症的发生。

3.2 脑梗死史 本研究经多因素回归分析结果显示，既往脑梗死史是影响我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，此研究结果与李晓晴等[9]研究结果一致。这可能是由于术后谵妄的发生与脑血管硬化或缺血缺氧性神经功能障碍有关，而脑梗死能够使脑部组织受损，尤其是皮层下的多发性梗死灶[10]，更易使脑部神经通路受损，进一步造成患者发生执行功能及认知障碍。针对有既往脑梗死患者应遵医嘱给予降糖、化痰、改善微循环及抗血小板凝聚等药物，防止脑部神经组织受到进一步损伤；采取运动五项疗法、关节松动训练及电动起立训练等康复手段，改善患者术后机体活动功能，提高其自主活动能力。

3.3 ICU持续时间 结果显示，ICU持续时间是影响我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，此结果与刘海渊等[11]研究结果一致。这可能是由于入住ICU患者大多需进行气管插管及留置导管等措施，不仅会增加患者不适感，产生焦虑、抑郁及恐惧情绪，同时ICU环境及噪声会使患者的交感神经功能发生变化[12]，引起心率加快、血压上升及疼痛感增加，患者昼夜交替感丧失，导致神经系统并发症的发生。针对ICU持续时间过长的患者应对其实施每日唤醒计划，如唤醒后告知患者时间和地点，确保患者能够感受到正常的昼夜节律；定期增加家属及亲友探视次数，不断给予其心理支持，缓解ICU环境对其造成的恐惧感和紧张感；每日可对患者进行眼球运动训练及音乐倾听训练，增加眼球运动频率及减少噪声污染，夜间将噪声控制在20 dB以下，保证睡眠质量。

3.4 术后最低氧合指数 结果显示，ICU持续时间是影响我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，此结果与石娥等[13]研究结果一致。这是由于A型主动脉夹层术受到手术时间及体外循坏时间长等诸多因素影响，术后极易导致急性肺损伤。急性肺损伤可导致肺血管床通透性增加，肺部通气血流比例失调，尤其是肺内分流显著增加，从而导致术后产生严重的低氧血症。针对低氧合指数偏低的患者应及时积极给予面罩吸氧、提高吸入氧浓度，提高氧供给和降低氧耗。

3.5 机械通气时间 结果显示，机械通气时间是影响我院A型主动脉夹层术患者术后谵妄的独立危险因素，此结果与周楚芝等[14]研究结果一致。这可能是由于低氧血症直接导致机械通气时间延长，而在使用机械通气时需配合镇静药物的使用，镇静药物的过量使用可对脑功能组织造成损害，影响细胞代谢活动及生理功能[15]，具有明显的呼吸抑制作用，故增加A型主动脉夹层术患者术后谵妄发生概率。针对机械通气时间过长患者，可选取优化镇痛方案，采取间歇性药物镇静、浅镇静或右美托咪定等新型镇静剂[16]，缩短机械通气时间，并采取术后谵妄评定标准，适时评估患者的镇静深度[17]，尽可能避免采取深度镇静措施。

综上所述，通过对A型主动脉夹层术患者术后谵妄的相关影响因素进行早期识别和分析，临床可采取相应的护理措施，如加强高龄患者心理护理，缩短ICU持续时间及机械通气时间，有针对性地控制术后血氧指数，并根据患者机体特性进行针对性干预，使患者勇敢面对疾病，树立治疗信心，降低术后谵妄的发生率。