重型颅脑损伤患者气管切开术后的整体护理

张倩

河南西平县人民医院重症监护室 西平 463900

重型颅脑损伤患者常因意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失，吞咽反射抑制，导致呼吸道分泌物排除不畅或呕吐物被误吸，气道受阻，加重脑缺氧及水肿，甚至窒息死亡。气管切开术作为重型颅脑损伤重要的一种抢救措施可早期解除呼吸道阻塞、改善通气功能、提高血氧饱和度。但气管切开后由于丧失呼吸道黏膜免疫屏障，易形成气道阻塞和增加肺部感染风险，严重影响患者预后[1]。因此，术后科学、规范护理干预对降低肺部感染等并发症发生率、提升生存率具有重要临床意义。选择2018-01—2019-04间我院ICU收治的40例重型颅脑损伤患者，气管切开术后给予监测病情、加强呼吸道管理、实施心理疏导等整体护理干预，效果肯定，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料40例患者经颅脑CT、MRI等影像学检查明确诊断且符合气管切开术指征。其中：男28例，女12例；年龄在 32～70岁，平均40.60岁。车祸伤24例，坠落伤8例，斗殴伤5例，其他伤 3例。脑挫裂伤合并颅内血肿16例，脑挫裂伤11例，颅内血肿9例，原发性脑干损伤2例。其中行微创或开颅手术34例。

1.2整体护理方法

1.2.1 常规护理 保持病室温湿度适宜，并定时对病室消毒及开窗通风。合理控制探视时间及人员，降低交叉感染风险。术后24～48 h嘱患者取平卧位，之后在病情稳定的基础上适时将床头抬高15度。术后密切监测患者心率、血压、呼吸、体位、血氧饱和度等生命体征。观察患者瞳孔、意识变化；有无呼吸困难及其程度；气管套管内分泌物及痰液的颜色、性 质、量及有无异味，痰液是否黏稠等情况。如有异常及时通知医生并积极配合处理。建立翻身卡，采用平卧与侧卧交替变换的方式定期翻身。患者翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气效果而提高窒息危险。定期叩拍背部利于黏稠的分泌物松动、脱落和及时排出。配合医生规范提取下呼吸道分泌物标本,提高病原菌检验结果的准确性,提高抗生素使用的合理性，有效减少和预防肺部感染等[2]。做好口腔、导尿管、早期肠内营养支持、适时肢体功能康复等其他常规护理。

1.2.2 适时心理疏导 对清醒或治疗后恢复神志的患者，及时开展心理疏导，患者常因对本身疾病缺乏了解和预后效果顾虑重，加之治疗管道的束缚、治疗环境的陌生感及经气管切开后无法发音，交流沟通障碍，易产生或加重紧张、焦虑、急躁、恐惧等不良心理。护理人员应给予其更多关心体贴和安慰。可根据患者文化水平采用书面交谈或约定的眼神、手势等动作进行交流，使患者更容易理解、接受[3]。沟通中观察患者情绪及变化特点，从而及时了解患者的心理状态。适时做好心理疏导和宣教工作,耐心讲解气管切开的必要性和安全性，告知其患者让患者对该疾病的治疗、预后以及护理过程，使其对疾病及临床治疗等相关治疗有较为全面和客观的了解，改善紧张、恐惧等不良心理，提高治疗积极性。

1.2.3 呼吸道管理 (1)气管套管护理：术后用无菌绷带妥善固定外套管，根据患者颈部肿胀及消退情况动态调整松紧度(以通过一指为宜)。保持套管正中位，避免套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。保持套管周围敷料清洁和干燥，如出现污染、浸湿等需及时更换。用碘伏消毒切口及外套管周围皮肤，以开口无菌纱布外敷，1～2次/d。内套管取出时间避免过久，预防痰形成痂造成外管阻塞。内套管如被分泌物黏附取出困难时，可应用生理盐水湿润的棉球擦拭后再取，不可暴力拔取。动态观察插管气囊有无漏气现象，同时注意定时放气，防止气囊压力过大压迫气管黏膜，造成缺血[4]。(2)吸痰护理：严格掌握吸痰时机、方法和技巧，在严密观察患者的痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度的情况下，做到及时、适时、有效的吸痰。吸痰时合理控制负压，吸痰时间不超过15 s，插入深度为8～12 cm，边吸边提，缓慢旋转向上提取，动作轻、快、稳，吸痰前后给予高流量氧气吸入。吸痰时严防动作粗暴，插入过深或在某处吸引时间过久，防止气管黏膜损伤和发生痉挛性咳嗽、心律不齐或窒息等。(3)气道湿化护理：将生理盐水20 mL+糜蛋白酶4000 U+庆大霉素8万 U+地塞米松5 mg配成雾化液，经气管套管给予超声雾化吸入，雾化吸入后对患者背部适度叩击以促进痰液的排出；或采用气管内滴药，以0.9%的生理盐水20 mL+庆大霉素4 U+地塞米松 5 mg+糜蛋白酶4000 U制作成湿化液，用输液器去掉针头的软细管，紧贴在气管套管的内壁持续滴入。以减轻对呼吸道的不良刺激，根据室内湿度、呼吸道分泌物量及黏稠度随时调整滴速，滴药后应立即吸痰，预防痰痂、血痂吸水后膨胀造成气道堵塞，增加窒息风险。气道湿化效果应达到分泌物稀薄且通畅通过吸引管，同时导管内无痰栓；气管内未出现干鸣音或大量痰鸣音等异常听诊音；患者神态安静，呼吸比较通畅等标准，避免湿化过度或不足影响通气效果。

2 结果

本组40例患者中，34例(85.00%)安全度过急性期并顺利拔管，3例(7.50%)发生肺部感染，2例因颅脑损伤过重死亡,1例自动出院。

3 讨论

气管切开是重型颅脑损伤患者重要的一种抢救措施，但切开后导致呼吸道长期与外界接触,增加感染等风险，对患者顺利康复造成严重影响。本次我们对40例ICU行气管切开术后的患者在实施常规护理的基础上，予以密切病情监测，及早发现异常情况并配合处理。并通过适时开展心理疏导，提高其治疗依从性；加强定期翻身、叩背等措施，切实做好吸痰和有效气道湿化、雾化等呼吸道管理。通过上述整体护理干预，确保了患者气道内分泌物得到及时清除，保持呼吸道良好的畅通性，从而为患者争取到更加充裕的抢救时间，减少了呼吸道损伤和呼吸道感染等并发症，提高了临床治疗效果。