冠状动脉慢血流的中西医治疗研究进展

邓博文，赵英利，丛丽烨，刘倾城，郑云涛，邓 兵

近年来，随着医疗条件的改善，心脏介入手术在临床得以广泛开展，与之相应，冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)检出率逐渐上升[1]。慢血流最早于1972年由Tambe发现，迄今为止，慢血流的发病机制于全球内尚未得到统一认识，因此，也缺乏有效的治疗手段。鉴于此，本研究结合相关文献综述慢血流的临床特点及其与血管内皮功能的相关性，总结中西医对冠状动脉慢血流的治疗现状。

1 冠状动脉慢血流的定义及发生机制

1.1 定义与诊断 慢血流是指有胸痛临床表现的病人行冠状动脉造影(coronary angiograaohy， CAG)示冠状动脉无狭窄堵塞而远端血流灌注延迟。病人有胸痛症状、心电图改变，并通常伴有运动试验(+)，严重时有心肌梗死，甚至猝死的可能。目前临床上CAG仍然是有效诊断的金标准，通过CAG确认冠状动脉血流(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级，反映了造影剂通过冠状动脉时的流速和排空。目前公认TIMI2级即为慢血流。

1.2 慢血流的发生机制 目前，国内外关于慢血流疾病的发病机制及产生机制尚未完全明确，存在多种假说，至今未能有一种假说能够完全清楚解释病因。结合现有相关研究报道，分析慢血流可能的发生机制有以下几方面。

1.2.1 内皮功能损伤引起冠状动脉微循环障碍 Sezgin等[2]通过肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow mediated dilation，FMD)比较发现，慢血流病人都存在内皮功能损伤。多项研究表明，同型半胱氨酸升高即可引起血管内皮功能受损，引起冠状动脉血流变慢，而慢血流病人的同型半胱氨酸水平均有明显增高，且同型半胱氨酸水平与TIMI分级呈正相关；Park等[3]研究发现病人丙二醛、超氧化物歧化酶水平增高，还原型谷胱甘肽水平降低，证实了同型半胱氨酸升高产生高氧化应激反应从而损伤血管内皮功能，可能在慢血流形成与发病中起一定作用。因此，认为同型半胱氨酸升高致使血管内皮功能受损，最终血管内皮功能受损导致了慢血流的形成。

漆军华等[4]研究发现慢血流的病人幽门螺旋杆菌感染率明显高于正常人，幽门螺杆菌能够影响人体对维生素B12与叶酸的吸收利用，导致同型半胱氨酸升高。 Harun等[5]相关研究显示慢血流病人总体叶酸偏低，同型半胱氨酸偏高值，且幽门螺杆菌感染率偏高；因而得出结论：幽门螺旋杆菌感染诱发同型半胱氨酸升高，然后影响血管内皮功能，最后产生慢血流现象。

国外研究者Lari等[6-7]发现，慢血流病人的一氧化氮(NO)明显较正常人低，并且慢血流病人NO值与TIMI血流分级呈负相关，由此可以认为NO与血管内皮密切相关，甚至通过某种机制影响血管内皮功能，最后血管内皮功能受损后形成慢血流。

Harun等[5]研究提示慢血流者的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平降低，而与之相应的同型半胱氨酸数值明显增加，得出结论考虑慢血流病人的甲状腺激素的代谢紊乱，可能导致了同型半胱氨酸升高，影响内皮功能，最终形成慢血流。

1.2.2 动脉粥样硬化 慢血流可能是一种早期的动脉粥样硬化的改变[8]。弥漫性动脉粥样硬化血管可以显示为造影结果阴性，临床上血管内超声的使用，已证实了很多造影结果显示正常的血管有明显弥漫性动脉粥样硬化。在Pckdemir等[9]相关研究对慢血流病人进行检查，采用血管内超声观察心脏外膜血管的解剖结构 ，采用血流储备分数(FFR)测定血管阻力，以研究心外膜血管损伤的意义。大多数病人被发现心外膜血管纵向分布的大块钙化，而且，大血管和微血管疾病可以同时存在，这项研究进一步证实了冠状动脉慢血流病人的冠状动脉远端压力降低而引起FFR值降低，FFR值和校正TIMI帧数呈负相关，同时通过血管内超生可以看到心外膜有广泛的内膜增厚和钙化，得出结论：动脉粥样硬化可能是慢血流病人的早期表现。

1.2.3 冠状动脉的炎性病变 炎症是许多心血管疾病的主要发病诱因，与冠状动脉各种疾病的发生相关。随着对于炎症机制的深入研究，更多的结果证实了炎性在动脉粥样硬化的进展中起着举足轻重的作用，动脉粥样硬化应属于炎性疾病。不同的诱因和个体差异导致炎症的发生发展都是不同的，从对家兔的病理解剖和对人类数据研究中获得的资料证实了炎性因子参与了动脉粥样硬化的全过程。刘俊田[10]认为慢血流现象是一种新型的冠状动脉炎性疾病，可能是冠心病的一种新的发病机制，属于冠心病心绞痛的范畴。

1.2.4 血小板功能失调 Gokce等[11]通过对慢血流病人的追踪研究发现，部分慢血流病人的血小板凝集性较正常人有明显上升，因而猜测慢血流的形成可能与血小板功能失调相关。Sen等[12-13]研究发现，慢血流病人血小板平均容积(MVP)与冠心病病人无明显差别，但均明显高于正常人，且MVP与TIMI血流分级呈正相关，MVP可以作为慢血流的独立预测指标；上述研究均表明，慢血流病人的血小板功能失调明显高于正常人，但慢血流的发生与血小板功能失调之间是否存在更深一步的联系仍需继续研究，但至少是目前临床上采取抗血小板聚集治疗的一个充分依据。

1.2.5 代谢紊乱理论 国内外不少学者发现大部分冠心病慢血流病人都存在有肥胖、高脂血症、高胆固醇血症等明显代谢综合征， Yilmaz等[14-16]研究发现，慢血流病人总胆固醇、低密度脂蛋白、体质指数等较正常人异常升高。Yazici等[17]研究表明，慢血流病人肾上腺素和去甲肾上腺素比正常人明显升高，考虑肾上腺素活性的提高可能会诱发慢血流现象的形成。还有一些研究表明糖尿病与慢血流的发生有一定相关性[18]。上述研究表明，代谢紊乱在慢血流形成中起着一定作用，但更进一步联系需要更深入的研究。

2 慢血流的中西医治疗

慢血流的发病机制是多方面综合性的，正因为如此，导致目前在关于慢血流的治疗方面临床上仍没有统一方案。慢血流的发生与冠状动脉循环功能密切相关，故而在进行药物治疗时，主要集中于改善冠状动脉循环功能上，无论是3根大血管还是微循环。通过临床上对部分慢血流病人长期追踪随访，发现传统抗缺血治疗作用是很有限的。硝酸酯类对于慢血流的临床治疗效果大都不佳，原因是冠状动脉微循环中硝酸酯类不能充分转化成有效代谢物的酶，甚至只能转化很少的量。

李远等[19]对慢血流病人给予尼可地尔治疗，病人用药后慢血流现象得到了有效改善，且治疗效果明显优于硝酸异山梨酯治疗者。解晓蕊等[20]对慢血流病人予以尼可地尔和阿托伐他汀联用，有效缓解以慢血流病人症状，改善血管内皮功能，抑制炎性反应，产生改善的机制可能与降低病人血浆高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、内皮素-1(ET-1)水平，升高血浆NO水平相关。张克清等[21-24]对慢血流病人予以麝香保心丸单用、麝香保心丸与尼可地尔联用或与阿司匹林联用，与他汀类药物的联合治疗，病人慢血流现象均得到了有效改善，胸闷症状明显改善，hs-CRP等炎症指标下降。秦刚等[25]对慢血流病人予以通心络胶囊联合尼可地尔、辛伐他汀治疗，治疗后观察组炎症介质hs-CRP、髓过氧化物酶、脂氧素A4水平较对照组下降(P<0.05)；观察组在3个月、6个月时心绞痛频度、里克特量表评分与治疗前相比明显下降(P<0.05或P<0.01)，观察组里克特量表评分在3个月时较对照组降低(P<0.05)。表明通心络胶囊联合尼可地尔、辛伐他汀可有效改善冠状动脉慢血流症状，安全性好，抗炎可能是其机制之一。以上研究都为慢血流的治疗提供了更好的依据和思路。

以“不治已病治未病”思想干预慢血流甚至冠心病，旨在未病先防、既病防变[26]。慢血流或冠心病的病人在早期症状不明显的时候，血脂、血压、心电图、炎症等指标部分出现异常，此时病邪侵犯入里，但犹如伏兵未暴发而已。对此的治疗遵循3个治疗原则，扶正、醒脾、祛邪；益肾健脾、活血化瘀、宁心安神等方法进行早期防治，降脂降压，调节脂质代谢紊乱，提高心肌的耐缺氧能力，减轻甚至避免由慢血流带来的对心肌的损伤。这是伏邪理论治未病的最佳体现。

扶正：通过补益脾肾、活血化瘀、祛痰化浊的方剂[27]，扶正以助祛邪，不仅可以使机体的各项机能得到改善或阻止进一步的恶化，甚至可以修复部分受损的血管内皮功能，以达到抗氧化、耐缺氧，抑制炎症反应、维护血管内皮功能、稳定斑块的目的，从而达到防治慢血流甚至冠心病的目的。

祛邪：目前关于血管内皮功能受损的中医学理论中有一类名为邪毒，结合现代医学的炎症反应机制，基于此，诸多中医大家提出祛邪在心血管方面的应用，如滋阴清热，或温阳散寒，活血通络止痛，化痰祛瘀 。瘀毒是导致血管内皮功能受损的重要病机，瘀毒又可辨为寒、痰、热、血；研究证明，针对偏热或寒象不明显的具有滋阴解毒作用的四妙勇安汤[28]，可以在一定程度上抑制动脉粥样硬化血管内的炎症反应，从而稳定斑块。达到治疗冠心病、慢血流的效果。

醒脾：调脾护心法[29]是国医大师邓铁涛通过“脏腑理论”治疗心血管疾病的经验总结，以补气活血、祛瘀化痰功效之冠心方为基本方加减，临床上取得了明显效果。在对介入术后病人的回顾性研究中发现，常规西药治疗辅佐醒脾方药，可以明显降低病人再发胸痛次数，并可以有效改善长期服用阿司匹林引起的胃肠副作用，改善了病人生活质量。

3 结语与展望

冠心病介入治疗改善了急性心肌梗死的死亡率，但与此同时，慢血流的出现是一个新难题。对于该类疾病的诊治，单用现代医学或中医学效果皆不理想，要积极探索中西医联用的治疗方法，以期尽早为病人去除病邪，提高病人的生活质量。