胸外科临床实习护生多模式综合带教的应用价值＊

李怡璇 谭祥秀

护理实习是护生将理论知识与实践相结合的重要过程，是从护生到正式护士转变的关键，而带教质量对临床实习效果至关重要[1]。胸外科是一门医学专科，主要对肺部、食道及纵隔病变进行诊治，由于胸外科领域的疾病常常发生于与生命相关的脏器，所以，提高诊治及护理水平非常重要[2]。实习护生在实习期需要尽快调整角色适应新工作环境，尤其对胸外科这样一个专科性很强的科室，专科护理是临床带教的重点[3]。面对专业性强、患者病情危重的胸外科，对于实习护生来讲压力很大，做好临床实习护生的带教，使其尽快掌握实习难点和重点，提高教学质量，是科室带教老师面临的问题。

1 国内研究现状

在带教形式方面，多位笔者采用了多模式综合的带教模式与传统的带教模式进行对比，然后探索研究，为之后胸外科护生带教提供了帮助。

1.1 以问题为基础的教学法

参考文献[4]采用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）教学法和传统教学法研究了许多医学生的案例，观察组教师在书本教学计划的基础上，在教学过程中设置教学问题，通过适当的方法指导，引导学生通过查阅文献、书籍、记录等方法解决问题。

1.2 以病例为基础的教学法

参考文献[5]采用以病例为基础的教学法（case based learning，CBL）教学法和传统教学法对一批护生进行了研究。主要讨论观察组的教学方法，教师和学生一起分析。教师编写或选择符合教学目标要求、具有广泛代表性和来自实践的案例。学生将病例与临床观察和护理相结合，通过教材、文献和小组讨论找到问题的解决方案。教师根据学生的讨论总结重点和难点，并及时引导学生集中讨论重点和难点问题。

1.3 PBL结合工作坊教法

参考文献[6]采用PBL结合工作坊教法（PBL-workshop）教学法和传统教学法对部分护生进行研究。观察组由一名临床护理教师和一名护理学生组成，教学教师一直参与护理学生的临床教学活动。前3周，每周进行专业理论讲座和操作技能培训；第四周，研讨小组讨论案例，选取典型案例，合理设计并构建2～3个案例中需要解决的护理问题，按照PBL大纲发给普通护生。同时，提出了教学目标。护生结合案例和PBL，查阅教材和相关文献，勾勒出问题，并进行小组讨论和发言，带领教师进行适当的指导，最终解决问题，达到教学目标。

1.4 自我导向学习法

参考文献[7]采用自我导向学习法（self-directed learning，SDL）教学方法和传统教学方法进行护理带教，观察组护理学生可以分为四组，并选择一人作为领导者，领导小组成员的每周会议，包括各种各样的问题和困难在实习，构建合理的学习目标，自我汇报和参加业务部讲座或护理查房的教学成果，由教学老师主持，解答问题或指导，指导护士进行病房护理程序，最终解决问题，将理论知识转化为实践经验。

1.5 PDCA结合情景模拟教学法

参考文献[8]采用PDCA结合情景模拟教学法和传统教学法对一批护生进行研究，观察组实施PDCA结合情景模拟教学。在计划（P）阶段，护士长和带教老师根据教学大纲的要求，结合病房的特点和护生的意见，制定实习计划，包括小讲课、操作示范、教学查房等。在实施（D）阶段，对教师进行入学教育、环境介绍、教学和查房，每周进行1次情景模拟训练，模拟患者的病情变化和家庭成员的情绪等。指导教师指导护生完成模拟训练。组织和评估（C）阶段，对护生进行考核，内容包括考试成绩、护理质量和评判性思维能力。处理（A）阶段，组织护生回顾模拟训练，分析存在的问题，制定改进措施，总结分析评估结果。

1.6 基于互联网的多种教学模式

采取利用互联网的多种教学模式，例如基于互联网的立体化教学模式联合PBL教学法、微信翻转课堂、网络教学模式等多种形式，与传统带教模式对比研究，运用多种互联网平台，利用互联网时代信息的高效、便捷，充分调动学生学习的积极性，合理利用碎片时间，引导学生解决问题，加深对知识的印象。

1.7 临床路径教学法

参考文献[9]使用临床路径（clinical pathway，CP）护理教学方法教学生在胸外科实践，决定了教学的主要内容根据教学大纲的要求，制定教学临床路径表根据实际情况，和认真执行教学根据表的特定需求，加强护理教学的目标，保持师生之间的密切沟通，提高护生的教学兴趣。

1.8 3D视频资源教学法

参考文献[10]利用3D视频资源教学方法，采用3D视频演示教学方法、传统教学方法和传统教学方法对一批护生进行了研究。课题组采用3D视频演示教学方法，包括3D视频演示和PPT教学，结合患者病例资料进行教学和实践教学。3D视频演示可以帮助护生更立体地了解胸腔解剖位置，掌握专科护理操作，更好地适应临床工作。

1.9 多学科协作

参考文献 [11]采用多学科协作（multiple disciplinary team，MDT）模式与传统教学法对多名护生进行研究，研究组实施多学科协作模式进行临床护理带教。成立MDT管理及工作小组，组长由科主任担任，成员有胸外科医护人员、各亚专科人员、实习生，亚专科人员包括临床药学师、心理康复师、营养师、疼痛管理师。每日进行查房及床旁交接班，根据患者情况由医生及时调整多学科诊疗方案，并向小组成员汇报病情。

2 讨论

传统LBL教学模式（lecture-based learning）注重系统、全面地传授理论知识，以利于学生的学习。其优势在于能够全面系统地教授理论知识，教师是教学的主体，强调学生对教学课程的记忆，学生学习主动性的培养相对薄弱[12]。在胸外科临床护理实践中，经常以教师为中心，向护生讲解本科室典型病例的护理要点，然后亲自示范护理操作和护患沟通。临床工作繁重，时间有限，教师忙于临床护理工作和承担教学任务，准备不足，教学效果不理想。实习护生同样参与临床护理工作，工作学习压力大，缺乏主动性，大部分依靠带教老师讲解、示范，不主动独立思考和提出问题，更谈不上培养独立思考解决问题的能力[13]。

随着教育理念的发展及长期教学实践的积累，近年来，PBL、CBL、PBL-workshop、SDL、PDCA结合情景模拟教学法等在临床中成为新颖的教学方法。

PBL教学法是一种以问题为基础的教学法，它以学生为主要对象，通过教师的启发激发学生的学习热情和自主学习能力；通过将学习设置在有针对性的问题情境中，强调提高学生的自主学习能力和学习积极性[14-15]，让学生通过阅读教材、相关文献和讨论获得最终结果。唐维娟等[16]认为，这种教学方法有效解决了护生实践中理论知识与实践知识脱节的问题，全面提高临床思维和解决问题能力。

1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学医院首创“以病案为基础的学习”即“CBL”，将病案教学法引入教学领域。CBL教学法是以案例为基础，培养学生解决实际问题的能力和综合素质[17]。王红等[5]认为，在胸外科护理教学中采用CBL教学法，可以提高学生的学习兴趣，培养批判性思维，不仅满足了他们的求知欲，而且提高了他们的自信心和自豪感。提高学生的文献检索能力、临床分析和解决问题的能力，充分发挥学生的主动性。提高了学生的沟通能力和团队合作精神。

工作坊是一种体验式、参与式、互动式的学习模式[18]，PBL教学法是目前为主流的教学模式之一，工作坊提供一个团体互动、安全、尊重的环境，在多元化的学习情境中，护生不仅能得到价值观探索的机会，而且还可以分析和呈现探究的成果[19]。何素娇等[6]认为PBL-workshop教学法是以问题为导向的workshop模式，通过查阅资料、独立思考、参与讨论等方式，使护生参与、体验、感受，激发其学习动机和临床护理综合能力。

SDL教学方法是指个体积极探索学习的过程，制定符合自己的学习计划和目标，准确地识别学习资源和人际关系，选择学习策略，以满足自己的特点和相关需求，并评估最终的学习效果[20]。陈于湘等[7]认为传统的教学模式只注重胸外科相关知识的重难点教学，学生处于被动接受知识的状态，缺乏自主学习和主动学习的能力。SDL教学法可以更好地帮助临床护生掌握相关知识，强化实践技能，既培养了护生的学习兴趣，又提高了他们的学习能力。

PDCA为一种管理模式，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），具有高效性，可有效提高教学的质量和科学性[21]。为提高某方面的工作能力和水平，通过设置工作场景，需按要求完成一系列任务，被称为情景模拟，而在临床教学中，情景模拟也融入到了护理教学中[22]。臧羽等[8]认为PDCA结合情景模拟教学模式和胸外科临床教学的应用，能最大限度地模拟临床实践，使护生巩固和熟练地将理论知识应用于临床实践，提高胸外科临床工作的思维方式和解决问题的能力。裴文晔等[23]认为这种方法可以使临床护生更形象、更直观地进入具体的临床情境，实现护患沟通、知识应用和护理工作的内涵。

基于互联网的多种教学模式，包括了网络教学模式、基于互联网的立体化教学模式联合PBL教学法、微信翻转课堂等多种形式。网络教学模式是以网络教学平台为基础，利用手机、电脑及网络资源、推送平台软件等信息化手段实现网络教学，将多媒体教学、场景模拟培训与病案讨论分析相融合，提供了一种全新的交流、沟通方式，通过语音、视频、文字和图片等方式为广大师生提供了丰富的教学资源[24-25]。基于互联网的立体化教学模式联合PBL教学法是带教老师通过网络建立微信群、QQ群等网络平台供师生交流学习，联合PBL教学法，利用网络平台的便捷性，引导学生解决问题[26]。翻转课堂（flipped classroom）是一种新的教育手段，它主要是将学习时间从传统的课堂时间延伸到课余时间，而学习模式不限于教师的教学，学生仍然可以在课余时间学习知识[27]。利用微信与学生分享教学内容，打破了传统的课后作业学习模式，为学生创造了一种新的课后实践和巩固的课堂模式[28]。相关研究表明，随着科学技术的进步，互联网被广泛应用在临床带教中，通过互联网，为带教老师提供全面教学资源、教学形式及教学空间等，丰富了教育资源[29]。同时也为学生提供了完善的平台，使学习过程变得方便、快捷，提高了学生的主动性、积极性，提高了综合素质[30]。同时利用网络的即时性，收集学生的反馈，根据学生的意见和建议及时调整教学计划，也可以对教学中存在的问题及时更正，提升教学满意度[31]。当然，要有明确的教学计划和资源，制造多样性、普遍性的网络平台，才能完善互联网教学模式的运用[32]。

CP教学法是医院实施科学的服务和管理方法，降低医疗成本，有效保证高质量的服务[33]。1995年美国内科医学年刊首次报道了哈佛医学院等将临床路径与其他教学方法结合起来的教学方法[34]。临床路径教学法具有明确的教学目标、教学方法、具体的时间管理，按照标准化模式对护生进行教学实践，减少临床教学内容的随意性，有助于提高临床护理教学质量[35]。赵顺等[36]认为临床路径教学方法规范了临床护理的教学过程，有计划、有步骤、有针对性地进行教学，克服了传统的工作资格、工作量和责任感的影响，提高了教学质量。谢思思等[37]认为临床路径的管理将提高胸外科实习的科学性，提高实习生的技能，从而满足不同层次护理实习生个人未来的发展需求。相关研究表明，临床路径教学法规范，避免了教学中的盲目性。实习护生可以明确各个阶段的学习内容和目标，充分调动教师的引导作用和学生的主观能动性，增强教师的意识和责任感，增加师生之间的交流，提高教学满意度[36，38]。

3D胸腔镜手术可以将手术野显示在屏幕上，不仅简化了手术操作，还能让护生更直观地了解胸廓解剖和操作。高可视化的特点和强烈的沉浸，3D视频教学资源让学生身临其境的学习经历，生动地显示胸腔的解剖结构和病变，并减少时间的限制，在教学空间和医疗环境，所以护理学生可以更容易理解和掌握教学内容[39-40]。但3D视频教学资源与当地胸外科医疗资源挂钩，笔者认为3D胸腔镜手术开展成熟的胸外科用此方法进行护对生带教更加合适。

多学科合作模式是基于疾病和治疗的综合决策。两个或两个以上的护理学科组建专业团队成员参与患者护理计划的制定，专注于专业的优势概念，每个学科的知识和技能和临床经验，患者的护理效果最大化，实现和实施护理措施和健康教育的各种职业的疾病[41]。相关研究表明，MDT不仅充分协调和整合医疗资源，为患者提供全面的诊断和治疗服务，也使护理学生完全理解的综合诊断和治疗和护理过程胸外科患者在学习过程中，亲自参与护理过程，从多个学科和角度学习疾病相关知识，也学习其他相关专业的知识，有利于培养护生独立的临床思维能力，转变和培养临床工作能力，提高护生的理论知识和操作水平，提高教学满意度[11，42-44]。

胸外科护理工作具有高度的综合性，患者病情较严重、复杂，而护理工作一般包含对于相关疾病的判断，并进行相应的护理工作，正因为胸外科环境的复杂及综合程度较高，这对于护理教学工作来说是非常有益的，提供了良好的学习环境，通过对胸外科患者进行诊治与治疗，可以作为护理人员极其丰富的学习资源[45]。在医疗与护理工作中，新生力量是很重要的，护理实习生发挥承前启后的力量，其工作能力完全由带教老师来激发[46]。所以选择合理、科学的带教方法对培养临床实习护生的学习兴趣和临床思维，提高护生解决问题的能力至关重要，各种多模式综合教学方法与传统教学方法相对比具有很大的优势，但也存在一些问题，例如护生学历水平参差不同、接受能力水平不同、提纲问题范围较广、教学资源等，这些问题还需在胸外科临床护理带教实践中不断摸索、改进，探索出更加科学、高效的教学方法。