1例早产儿肘部静脉穿刺误入动脉导致动脉痉挛的护理＊

陈梅雪 张妮 陈月清 林清然 陈伟菊

静脉留置针输液是患儿常用的治疗方法。虽然在儿科治疗中，肘部一般不作为静脉留置针的首选穿刺部位，但是有些患儿在其他静脉穿刺困难时，不得不选用肘部静脉进行穿刺[1]。留置针静脉穿刺作为一项有创操作，穿刺时误入动脉的情况在临床上较少见，但一旦发生，则容易造成局部血流中断、皮下血肿甚至动脉痉挛，因此，处理不及时会引起病情加重甚至组织缺血坏死等严重后果[2]。本文报道1例孕35+1周早产儿在行左侧肘部贵要静脉留置针穿刺时误入肱动脉导致肱动脉痉挛引起穿刺侧肢体苍白，经及时妥善处理，患儿肢体血液循环在短时间内恢复，无不良后果发生。现将其护理报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患儿，女，孕龄35+1周，于2019年6月10日顺产出生，出生体重2.45 kg，因超声结果提示先天性肺囊状腺瘤样畸形，由新生儿科转入小儿胸外科。遵医嘱予低流量吸氧，逐渐增加全奶量鼻饲喂养，静脉营养支持，观察病情变化等治疗。2019年6月18日，患儿原有的头皮静脉留置针已达3 d，根据《静脉治疗护理技术操作规范》，改用肢体静脉穿刺。

1.2 操作过程及结果

按常规对患儿做好核对与评估，备好所需液体并连接BD24G密闭式静脉留置针，排气备用。一名护士协助固定患儿头部及身体，另一名护士在其左肘部上方5～10 cm位置扎止血带，左手握住前臂使肘部位置伸直，消毒局部皮肤待干后，右手持留置针以15°～30°斜面进针。第一次进针无回血，回拔留置针，调整进针方向后仍无回血。患儿稍有挣扎扭动，稍做停顿后增大进针角度再直刺血管，见回血后平行进入约1 mm，单手将针芯撤出并将软管轻轻送入。轻推入生理盐水1.5 ml，穿刺点周围出现一过性皮肤苍白，直径约5 cm，鲜红色血液返流至注射器，血柱随脉搏跳动，确认误入动脉。

操作护士立即拔除留置针，用无菌棉球按压穿刺点及上方，10 s后患儿穿刺侧肢体出现片状皮肤发白，由穿刺点向肢体远端扩散，随后蔓延至整个手掌及指尖。患儿穿刺侧肢体肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动均未触及，指端温度稍低（腋温36.5 ℃），刺激指端有反应。立即给予穿刺侧肢体轻柔按摩、湿热敷、改变体位、保暖、非营养性吮吸及病情观察等护理。约15 min后患儿穿刺侧肢体肤色、温度和动脉搏动恢复，活动自如。3 d后，患儿肢体无异常，病情稳定，患儿出院。出院第7天和1个月后，护士电话随访患儿，患儿病情稳定，肢体功能无异常。

2 护理

2.1 穿刺侧肢体护理

发现患儿出现肢体苍白后立即解除穿刺部位按压，使用无菌棉球轻轻擦拭外渗的血滴，观察皮下组织有无血肿或淤血瘀斑。予穿刺侧肢体按摩及湿热敷，缓解动脉痉挛，有助于改善局部血液循环[3]。具体方法：护士使用双手拇指和食指在穿刺侧肢体两侧由近端向远端轻捏按摩，禁止揉搓按摩穿刺部位，防止形成血栓。使用40 ℃～50 ℃热水浸湿纱布包裹于左上肢，加盖透明薄膜手套减少散热，注意水温与皮温变化，适时更换，避免烫伤或温度过低，以达到促进血管扩张，利于血液循环的目的[4]。5 min后患儿穿刺侧肢体由苍白转为紫红色，并逐渐延至手掌，手指及甲床，10 min后患儿肢体皮肤逐渐转红润，15 min后患儿肢体皮肤颜色、温度恢复正常，动脉搏动正常，肢体活动未见异常。

2.2 体位护理

将患儿的头部和肩部抬高15°～30°，使肢体低于心脏水平，促进动脉血液流进肢端，利于肢体血液循环[4]。头偏向一侧，防止患儿哭闹时呕吐引起误吸。将包布边缘向下卷，使其紧贴患儿的臀部与背部，下肢可以触碰到包布边缘，增强患儿安全感，缓解哭闹。待穿刺侧肢体血液循环恢复，经主管医生评估病情后，稍抬高左上肢促进血液回流，并指导母亲予患儿持续袋鼠式护理。让患儿与母亲亲密接触，母亲可以温柔触摸和低声唱歌，通过嗅觉、听觉和触觉安抚患儿情绪，同时缓解母亲焦虑情绪[5-6]。

2.3 保暖

通过调节室温至24 ℃～26 ℃，湿度55%～65%，加盖一层毛毯，减少皮肤暴露，避免风向直吹，帮助患儿体温维持在36.5 ℃～37.5 ℃。当发生肱动脉痉挛后，肢体血液循环障碍、组织供血不足、皮肤温度下降、动脉搏动不可触及，适当保暖可以有效改善局部血流[3]。

2.4 减少刺激

保持安静，安抚患儿，减少刺激，以缓解血管痉挛。减少室内人员走动，说话轻，动作轻，操作轻，营造安静的环境。调节灯光亮度，避免强光直射患儿眼睛。采用轻轻触摸皮肤的方式安抚患儿，暂停更换尿布等暂时非必要的操作。予患儿使用安慰奶嘴进行非营养性吸吮，可以实现并维持患儿生理稳态和行为状态，对婴儿具有镇定作用[7]。

2.5 病情观察

除了密切观察患儿的生命体征外，还要持续评估患儿神志、反应、面色、循环状态。密切观察并准确记录穿刺侧肢体的皮肤（颜色和温度）、动脉（肱动脉、尺动脉、桡动脉及指端小动脉）的搏动情况、肌张力及肢体活动度等以了解肢体循环情况。

3 讨论

3.1 原因分析

本例患者为35+1周早产儿，导致静脉穿刺过程中发生误入动脉的因素较多。首先，本例患儿的肢体直接暴露于空气中，四肢血管容易因受凉收缩变细而引起充盈不足。其次，患儿的四肢皮下脂肪比较丰富，这导致其肘部血管暴露不明显，加之患儿活动幅度大，因此操作固定难度都较大[8-9]。最后，患儿动脉搏动较弱，动静脉分辨较困难，增加了误入动脉的风险[10]。

该患儿静脉留置针穿刺误入动脉后出现了穿刺侧肢体苍白缺血的表现。根据患儿穿刺侧肢体皮温及肤色在短时间内恢复且未发生进一步的肢体缺血或其他并发症，笔者考虑其原因是静脉穿刺误入动脉导致的动脉痉挛。早产儿静脉穿刺误入动脉过程中发生动脉痉挛的诱因主要有：早产、寒冷、反复穿刺的机械性刺激和疼痛[3，11]。此外，本次的报道中患儿在推入生理盐水后围绕穿刺点周围立即出现一过性皮肤苍白，可能是由于患儿血管腔狭小，血流速度缓慢，快速推入生理盐水造成了血流阻断和局部组织短暂供血供氧不足。护士在确认静脉穿刺误入动脉后立即拔除留置针，使用无菌棉球按压过程中出现肢体苍白，可能是由于按压力度过大引起局部动脉血液循环障碍。据文献[12]报道，局部组织暂时性缺血、缺氧刺激，能够导致局部动脉发生痉挛，出现肢体苍白。因此，除上述原因外，生理盐水推注及局部按压刺激可能也引起了本例患儿动脉痉挛的发生。

3.2 改进措施

虽然经过及时处理使患儿穿刺侧肢体很快恢复血液循环，但我们要从中积累经验，避免类似事件发生。临床护士需加强小儿静脉穿刺的培训，不仅要熟悉肘部静脉的解剖位置，还要注意静脉周围是否有动脉伴行，掌握动脉与静脉的鉴别方法。有研究表明肘部静脉穿刺时选择肘正中静脉偏桡侧进针损伤血管神经的风险相对更低[13]。当动静脉难以准确判断时，可请另一护士帮忙鉴别，减少静脉穿刺误入动脉的风险。在操作过程中予患儿保暖，妥善固定防止患儿挣扎扭动导致血管移位，穿刺动作轻柔熟练，掌握穿刺技巧，减轻患儿痛苦。如果患儿血管条件实在不好，应该让经验丰富的高年资护士进行操作，以减少穿刺的机械性刺激[14]。如果穿刺失败则应安抚患儿稍做休息后再进行穿刺。护士之间多沟通交流穿刺经验与体会，在每次穿刺失败后总结失败原因与改进措施，提高穿刺水平。整个操作及留置过程，要观察穿刺侧肢体的颜色、温度和动脉搏动情况，出现异常时要保持冷静，及时进行处理，持续评估病情变化。

本例报道中，患儿经过针对动脉痉挛的护理，穿刺侧肢体在15 min后恢复正常，未造成严重后果。但是整个护理流程也存在不足之处，除动脉痉挛外，也可能因血管损伤继发血栓形成，导致严重后果[11]。虽然根据患儿出现的现象，高年资护士和主管医生考虑是动脉痉挛，但理论上仍无法完全排除血栓栓塞的可能。因此碰到此类情况发生时，应当及时行上肢血管多普勒超声鉴别血栓栓塞和血管痉挛，针对病因进行及时必要的护理操作。

静脉穿刺误入动脉导致的动脉痉挛给予及时处理，多数在解除不良因素刺激后可在短时间内缓解。在临床工作中护士要熟悉血管解剖特点，不断提高穿刺水平，操作过程中一旦发生静脉穿刺误入动脉导致动脉痉挛出现肢体缺血现象，则要立即进行针对性的护理，解除导致动脉痉挛的原因，尽快恢复肢体血液循环，避免严重并发症发生。