薛一涛教授应用潜阳封髓丹加减治疗扩张型心肌病2则＊

刘伟 薛一涛 庄贺 庄慧魁③ 侯王君

据相关医史记载，清代火神派郑钦安最早在《医理真传》中提出潜阳丹一方，方由龟甲、砂仁、附子、甘草诸味中药组成。按潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也；元代许国祯最早在《御药院方》中提及封髓丹，方由砂仁、黄柏、甘草诸位中药组成。《医宗金鉴》赞“封髓丹为固精之要药”，多推崇应用此方，具有“降心火、益肾水”之功效。郑氏综合多年临床经验，将两方合用称为“潜阳封髓丹”，该方针对元阳虚弱、下焦阴气偏盛、虚火内盛的虚阳浮越之证有较好的临床疗效[1]。薛一涛教授是山东中医药大学第一附属医院心内科知名专家、山东省名中医、博士研究生导师，在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、心力衰竭、心肌炎、风湿性心脏病、自主神经功能紊乱和其他心血管相关性老年病方面建树颇丰。学生在多年的跟师学习随诊中，不仅学习了老师精湛的医术，更切身体会老师高尚的医德，获益良多。现结合相关案例2则，将薛老师运用潜阳封髓丹治疗扩张型心肌病经验予以分享，以供同僚参考。

1 病案介绍

1.1 病案一

男，63岁，淄博人。首次就诊日期为2019年4月27日。主诉：胸闷，心前区疼痛不适3年。现病史：患者自述心脏彩超检查提示心脏肥大、伴慢性心力衰竭3年，于2019年3月入住北京安贞医院治疗，心脏彩超示LVEF：14%。现症见：阵发性胸闷，心前区疼痛不适，胸部自觉堵塞感，轻微活动、天气变化或受凉后感上述症状明显加重，无心悸、气短，干咳无痰，口干口渴，饮水较多，自汗，倦怠乏力，未发热，醒后自觉眼部干涩，颈部疼痛伴有僵硬感，伴阵发性头晕头痛，自测血压在正常范围。纳眠可，大便调，小便频数，舌淡苔白，脉沉。辅助检查：（1）查体未见明显异常。BP：92/64 mm Hg。（2）ECG：起搏心律心电图（2019-04-25）。（3）血生化：尿素：10.91 mmol/L、 肌酐：100.1 μmoI/L、尿酸：506.6 μmol/L、空腹葡萄糖：6.14 mmol/l、糖化血红蛋白：7.4%。（4）LVEF：16%（2019-04-25）。既往史：2型糖尿病3年，心脏再同步化治疗及自动除颤器植入术术后1个月，冠状动脉造影术术后1个月。中医诊断：胸痹，属心阳不振之证。西医诊断：（1）心脏再同步化治疗及自动除颤器植入术术后；（2）扩张型心肌病。心功能Ⅲ级（NYHA分级）；（3）2型糖尿病。治法：温补阳气，振奋心阳。处方：制附子 12 g，龟板 12 g，砂仁 9 g，甘草 9 g，黄柏 12 g，葶苈子 30 g，丹参 30 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，炒白术15 g，桂枝 15 g，泽泻 15 g，黄芪 45 g，黄连 15 g，仙灵脾 30 g。上方水煎服7剂，饭后温服，注意勿食用过度辛辣刺激性食物，早晚2次分服。

2019年6月25日二诊：患者自述胸闷和心前区疼痛之感较前缓解，偶有干咳，无痰，剧烈活动后偶见头晕，无明显头痛，口干，仍出汗伴倦怠乏力，眼部不适未改善。纳可，入睡困难，大小便正常，舌淡苔薄黄，脉沉。辅助检查：（1）血压正常，其他查体未见明显异常。（2）心脏彩超：AO：32.1、LA：40、RV：22.6、IVS：13.7、LV：57.1、LVPW：12.1，单位：mm，EF：37%、FS：18%。提示：（1）二尖瓣轻度反流；（2）主动脉瓣轻度钙化并轻度反流；（3）三尖瓣轻度反流；（4）左心室节段性室壁运动不良；（5）左心室收缩功能减退；（6）左心室舒张功能减退；（7）左心扩大；（8）右心腔内强回声反射（2019-06-18，当地医院）。继续守上方7剂。

2019年9月11日三诊：无胸闷、心前区不适之感，患者自述体力和精神状态较前好转，剧烈运动时感气短，偶有干咳，无头晕头痛，纳可，眠改善，大便干，小便调，舌淡苔薄黄，脉沉缓。辅助检查：（1）心脏彩超：AO：32、LA：37、IVS：12、LV：55、RV： 22、PA：22，单位 mm，EF：42%，提示：①左心扩大；②节段性室壁运动异常；③二尖瓣轻度关闭不全；④三尖瓣轻度关闭不全；⑤左室收缩功能减退；⑥心脏除颤仪安装术后（2019-09-11本院）。（2）ECG：①窦性心律；②心脏起搏心电图（2019-09-11）。继续守上方 7 剂，由本院药房蜜炼成丸，每丸 9 g，1 丸 /次，2 次 /d。

按：该病案中医诊断为胸痹，其病机主要责为心脉受阻，病位主要在心，同时受累五脏，属心阳不振之证。患者年老多肾气亏虚，心脉失养，肾阳虚败，君火失用，以致心脉困阻，心阳不振最终导致胸痹。心脉瘀阻，气不行以致无力推动血行，继而临床表现为阵发性胸闷，心前区疼痛不适；心阳不振，阴邪上凌，阻滞心血气机，则出现胸部堵塞感，多伴活动或受凉后症状加重；肾气亏虚，虚火上泛，患者表现为干咳，无痰，自觉口干口渴，自汗，乏力，醒后自觉眼部干涩，颈部疼痛伴有僵硬感，阵发性头晕头痛，脉沉等症状；肾精气化运转障碍，水液运化失司，则出现小便频数。本证属心阳不振，滋以潜阳封髓丹合五苓散加减组方。潜阳封髓丹主要作用为温补心肾阳虚、降虚火、纳气归肾；五苓散主要作用为利水化湿、温阳化气，去水湿之邪利小便。葶苈子味辛、苦，性寒，有下气行水，祛痰定喘之功；丹参味苦，微寒，入心经，能活血化瘀，通络止痛；黄芪味甘，性温，归肺、脾经，可益气、敛汗、利水消肿；黄连味苦，性寒，归心、脾等经，有清热利湿，泻火解毒之功；仙灵脾主要通过补益肾阳、祛风通络、强筋健骨的功效，改善颈部疼痛伴有僵硬感等不适。纵观全方，共奏温补阳气、振奋心阳、利水消肿之效。

1.2 病案二

男，66岁，莱芜人。初诊日期为2017年9月28日。患者11年前自测血压升高，偶有头晕，未见明显诱因，平素血压控制在 150/110 mm Hg，最高达到 165/120 mm Hg。近一个月来出现心悸、憋喘，活动后症状加重，不能平卧，于莱芜市人民医院住院治疗，当地医院诊断为扩张型心肌病，慢性心力衰竭心功能Ⅲ级。服用多种降压药物托拉塞米、贝那普利、氨氯地平、美托洛尔，抗血小板凝集药物阿司匹林，营养心血管药物单硝酸异山梨酯片，保护胃黏膜药物泮托拉唑等7种药物，症状改善。纳眠可，大便溏，小便调，舌暗红苔白，脉沉细。辅助检查：心脏彩超（莱芜市人民医院，2017-09-21）主动脉：20 mm、升主动脉：35 mm、主肺动脉：20 mm、左房：51 mm、左室：67 mm、左室后壁：9 mm、右房：59 mm×52 mm、右室：19 mm、室间隔：10 mm，LVEF：30%，心脏彩超结果提示：左心和右房内径增大，心肌搏动幅度普遍减低。三尖瓣反流压差约43 mm Hg，估测肺动脉压约53 mm Hg。中医诊断：喘证，心阳不振。西医诊断：（1）扩张型心肌病，心功能Ⅲ级；（2）高血压病3级。处方：制附子 12 g，砂仁 9 g，甘草 12 g，黄柏 12 g，龟板 12 g，黄芪 45 g，人参 15 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，泽泻 30 g，桂枝20 g，炒白术 15 g，葶苈子 30 g，仙灵脾 15 g，肉苁蓉 12 g，大枣10枚（掰）。嘱患者适当运动，调理情志。上方水煎服14剂，饭后温服，注意勿食用辛辣刺激性食物，分早晚2次服用。

2017年10月12日二诊：病史同前：效可。现血压控制不稳，平素血压140～150/100 mm Hg。偶有头痛，无头晕。无胸闷胸痛，偶有肩颈部酸痛不适，双下肢轻度水肿。体力尚可。无口干口苦，无眼干眼涩，自述无其他不适症状。纳眠可，小便调，大便溏，一般每日行1～2次，舌红苔白腻，脉沉细。查体未见明显异常。Bp：138/86 mm Hg（左），145/98 mm Hg（右）。处方：（1）上方加车前子30 g，玉米须30 g（自备），继服7剂。（2）氨氯地平1片，1次/d。

2017年12月7日三诊：症状完全消失，平时无不适，日常生活正常。血压控制不稳。平素自行测量收缩压140～150 mm Hg，收缩压最高可达160 mm Hg。自觉头部胀满不适，健忘。纳眠可，二便调，舌暗苔黄腻，脉细。查体未见明显异常。Bp：152/96 mm Hg。辅助检查：心脏彩超（山东中医药大学附属医院，2017-12-07）升主动脉：32 mm、左房前后径：40 mm、室间隔：13 mm、左室前后径：50 mm、右室前后径：26 mm、左室后壁：15 mm，EF：59%，心脏左房扩大，左室前壁室壁运动减低。处方：（1）上方继服7剂（1剂/2 d）。（2）温阳强心膏方1袋，2次/d。（3）贝纳普利、氨氯地平、比索洛尔。

按：病案二同属心阳不振之证。滋以潜阳封髓丹、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减组方。其中潜阳封髓丹砂仁性味辛温，宣中宫之阴邪，主要以纳气归肾作用为主；附子性味辛热，补益真阳，补益君火之种；龟板浑然天成，通阴助阳，因水之精华而生；甘草补中、调和诸药；黄柏味苦入心，入肾益阴，入脾调和水火；五苓散以甘淡渗利为主；葶苈大枣泻肺汤在本方中主要具有加强利水利尿之功，葶苈子可泻肺破水，大枣同时可补脾益气；黄芪补气；仙灵脾补肾壮阳；肉苁蓉合仙灵脾补肾阳之功，兼具补益精血、润滑肠道之效；加人参大补元气、生津，滋补患者常年体内空虚诸症。诸药合用，标本同治，疗效卓越。二诊患者心悸、憋喘明显减轻，剧烈活动后感不适，伴双下肢轻度水肿，上方中药加味车前子、玉米须2味中药以加强利尿消肿之功。三诊患者症状完全消失，平时无不适，日常生活正常。且复查心脏彩超提示LVEF由初诊时30%上升到59%，心功能已恢复到正常范围。后根据患者病情状态服用温阳强心膏方巩固，未再来诊。

2 讨论

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）临床主要表现为心脏扩大伴有一定程度的心功能减退，是一种常见的心肌病，它是心脏移植术后与慢性心力衰竭常见病因[2]。扩张型心肌病的概念并未在中医古籍中提及，但后人根据其临床常见表现多将其归纳为心悸、喘证、胸痹、水肿等病。《素问》曰：“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”；《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴重”；《景岳全书》曰：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得一引长息为快也”等。古书中提及水肿、气短、不得卧等症状和现代的扩张型心肌病类似。现代医学中多以心慌、胸闷、憋喘、不能平躺、少尿伴肢体不同程度浮肿、自觉畏寒肢冷等阳虚水泛、水气凌心的表现为主。

邓铁涛认为本病病位在心，同时多累及其他脏腑，若相关脏腑阴阳气血功能失调，以致气滞血瘀、水饮凌心、痰饮停滞等，最终导致心阴、心阳俱损，本病当属本虚标实之证也，多以气虚为本，痰饮、瘀血、水饮为标的本虚标实之证[3]。张琪等则认为本病多因先天不足或年老体衰，内虚时感邪毒内扰，继而传心，多属气血阴阳亏虚的基础上加重伴瘀血、水饮内停的本虚标实诸证[4]。扩张型心肌病在疾病初期以相关虚证为主，疾病迁延不愈，中后期则表现为虚实夹杂，并且多以实证为主。宫进亮等[5]根据临床表现和经验，将本病归为3型：心肾阳虚型，宜温阳固本，临床选方真武汤合四逆汤加减；心肺气虚型，宜固气养心，临床选方保元汤合春泽汤加减；心阴两虚型，宜养阴益气，临床选方生脉散合百合知母汤加减。临床上各医家也多运用经方、古方治疗扩张型心肌病，如血府逐瘀汤加减治疗气虚血瘀证，归脾汤加减治疗心脾阳虚证，真武汤加减治疗心肾阳虚证，参附汤加减治疗阴竭阳脱证。相关研究显示临床上医家运用中医经方如补阳还五汤加减、瓜萎薤白半夏汤加减、葶苈大枣泻肺汤加减等治疗该病疗效亦甚佳[6-9]。

薛一涛教授结合多年临床经验，认为扩张型心肌病以心肾阳虚、心阳不振、水饮凌心为该病基本病机，根据中医温补阳气、振奋心阳、渗湿利水等治法选取潜阳封髓丹进行治疗，疗效显著。

3 心理护理和生活干预

在诊疗过程中，薛一涛教授会嘱咐患者在药物治疗扩张型心肌病的同时，需要注意心理护理与生活干预[9]。（1）心理角度进行护理：薛一涛教授会完整、详实、耐心地向患者介绍扩张型心肌病的相关疾病知识，让患者心中有数，大体了解疾病发生发展的过程，根据患者病情具体分析诊疗的方法和护理措施，使患者了解病情的同时重视疾病，加强自我调护；一些心理负担过重的患者，情志不畅，导致疾病加重，薛一涛教授会进行相关心理辅导，答疑解惑，令患者内心舒畅，疾病向好的方向转归，正确对待疾病，从心理角度最大程度地舒缓患者情绪，给予帮助和支持；嘱患者平时聆听一些舒缓的音乐，尽量减少焦虑、愤懑、负面、抑郁等情绪，帮助其树立战胜疾病的信心；家人应给予患者生活和心理等多方面支持，鼓励患者战胜疾病。（2）生活方式角度进行干预：因有些患者会因劳累或寒冷而加重不适，嘱托患者尽量规避导致疾病加重的诱因，如寒冷刺激、过度劳累、情绪过度激动等，可有效避免疾病的加重；帮助患者和家属制定适合患者的营养食谱方案，饮食以清淡、富含营养和高纤维素为主，避免食用辛辣刺激性食物，告知患者必须保持大便通畅，以免因排便困难导致疾病加重；生活规律作息，保证每日充足休息和睡眠，勿过度、过量运动，建议患者采取有氧运动为主，推荐如散步、慢跑等，若身体情况和天气情况较好，可适当增加户外运动，呼吸新鲜空气；嘱患者按时、按量、规律服药，若患者在此疾病上伴有其他疾病，如高血压病、糖尿病等，切勿自行停药或减量，同时做好数据记录及病情监测，如病情变化，随时复诊。

薛一涛教授治疗扩张型心脏病临证经验丰富，根据每位患者具体情况制定个体化诊疗方案，同时进行心理干预和生活指导，随诊时随时根据病情做出调整，兼顾标本同治之法，疗效显著。各医者在临证时当审症求证，辨证识机，合理应用此方。