薛一涛教授应用潜阳封髓丹加减治疗扩张型心肌病2则*

2020-01-09 21:09刘伟薛一涛庄贺庄慧魁侯王君
中外医学研究 2020年36期
关键词:心阳心肌病心脏

刘伟 薛一涛 庄贺 庄慧魁③ 侯王君

据相关医史记载,清代火神派郑钦安最早在《医理真传》中提出潜阳丹一方,方由龟甲、砂仁、附子、甘草诸味中药组成。按潜阳丹一方,乃纳气归肾之法也;元代许国祯最早在《御药院方》中提及封髓丹,方由砂仁、黄柏、甘草诸位中药组成。《医宗金鉴》赞“封髓丹为固精之要药”,多推崇应用此方,具有“降心火、益肾水”之功效。郑氏综合多年临床经验,将两方合用称为“潜阳封髓丹”,该方针对元阳虚弱、下焦阴气偏盛、虚火内盛的虚阳浮越之证有较好的临床疗效[1]。薛一涛教授是山东中医药大学第一附属医院心内科知名专家、山东省名中医、博士研究生导师,在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、心力衰竭、心肌炎、风湿性心脏病、自主神经功能紊乱和其他心血管相关性老年病方面建树颇丰。学生在多年的跟师学习随诊中,不仅学习了老师精湛的医术,更切身体会老师高尚的医德,获益良多。现结合相关案例2则,将薛老师运用潜阳封髓丹治疗扩张型心肌病经验予以分享,以供同僚参考。

1 病案介绍

1.1 病案一

男,63岁,淄博人。首次就诊日期为2019年4月27日。主诉:胸闷,心前区疼痛不适3年。现病史:患者自述心脏彩超检查提示心脏肥大、伴慢性心力衰竭3年,于2019年3月入住北京安贞医院治疗,心脏彩超示LVEF:14%。现症见:阵发性胸闷,心前区疼痛不适,胸部自觉堵塞感,轻微活动、天气变化或受凉后感上述症状明显加重,无心悸、气短,干咳无痰,口干口渴,饮水较多,自汗,倦怠乏力,未发热,醒后自觉眼部干涩,颈部疼痛伴有僵硬感,伴阵发性头晕头痛,自测血压在正常范围。纳眠可,大便调,小便频数,舌淡苔白,脉沉。辅助检查:(1)查体未见明显异常。BP:92/64 mm Hg。(2)ECG:起搏心律心电图(2019-04-25)。(3)血生化:尿素:10.91 mmol/L、 肌酐:100.1 μmoI/L、尿酸:506.6 μmol/L、空腹葡萄糖:6.14 mmol/l、糖化血红蛋白:7.4%。(4)LVEF:16%(2019-04-25)。既往史:2型糖尿病3年,心脏再同步化治疗及自动除颤器植入术术后1个月,冠状动脉造影术术后1个月。中医诊断:胸痹,属心阳不振之证。西医诊断:(1)心脏再同步化治疗及自动除颤器植入术术后;(2)扩张型心肌病。心功能Ⅲ级(NYHA分级);(3)2型糖尿病。治法:温补阳气,振奋心阳。处方:制附子 12 g,龟板 12 g,砂仁 9 g,甘草 9 g,黄柏 12 g,葶苈子 30 g,丹参 30 g,茯苓 30 g,猪苓 30 g,炒白术15 g,桂枝 15 g,泽泻 15 g,黄芪 45 g,黄连 15 g,仙灵脾 30 g。上方水煎服7剂,饭后温服,注意勿食用过度辛辣刺激性食物,早晚2次分服。

2019年6月25日二诊:患者自述胸闷和心前区疼痛之感较前缓解,偶有干咳,无痰,剧烈活动后偶见头晕,无明显头痛,口干,仍出汗伴倦怠乏力,眼部不适未改善。纳可,入睡困难,大小便正常,舌淡苔薄黄,脉沉。辅助检查:(1)血压正常,其他查体未见明显异常。(2)心脏彩超:AO:32.1、LA:40、RV:22.6、IVS:13.7、LV:57.1、LVPW:12.1,单位:mm,EF:37%、FS:18%。提示:(1)二尖瓣轻度反流;(2)主动脉瓣轻度钙化并轻度反流;(3)三尖瓣轻度反流;(4)左心室节段性室壁运动不良;(5)左心室收缩功能减退;(6)左心室舒张功能减退;(7)左心扩大;(8)右心腔内强回声反射(2019-06-18,当地医院)。继续守上方7剂。

2019年9月11日三诊:无胸闷、心前区不适之感,患者自述体力和精神状态较前好转,剧烈运动时感气短,偶有干咳,无头晕头痛,纳可,眠改善,大便干,小便调,舌淡苔薄黄,脉沉缓。辅助检查:(1)心脏彩超:AO:32、LA:37、IVS:12、LV:55、RV: 22、PA:22,单位 mm,EF:42%,提示:①左心扩大;②节段性室壁运动异常;③二尖瓣轻度关闭不全;④三尖瓣轻度关闭不全;⑤左室收缩功能减退;⑥心脏除颤仪安装术后(2019-09-11本院)。(2)ECG:①窦性心律;②心脏起搏心电图(2019-09-11)。继续守上方 7 剂,由本院药房蜜炼成丸,每丸 9 g,1 丸 /次,2 次 /d。

按:该病案中医诊断为胸痹,其病机主要责为心脉受阻,病位主要在心,同时受累五脏,属心阳不振之证。患者年老多肾气亏虚,心脉失养,肾阳虚败,君火失用,以致心脉困阻,心阳不振最终导致胸痹。心脉瘀阻,气不行以致无力推动血行,继而临床表现为阵发性胸闷,心前区疼痛不适;心阳不振,阴邪上凌,阻滞心血气机,则出现胸部堵塞感,多伴活动或受凉后症状加重;肾气亏虚,虚火上泛,患者表现为干咳,无痰,自觉口干口渴,自汗,乏力,醒后自觉眼部干涩,颈部疼痛伴有僵硬感,阵发性头晕头痛,脉沉等症状;肾精气化运转障碍,水液运化失司,则出现小便频数。本证属心阳不振,滋以潜阳封髓丹合五苓散加减组方。潜阳封髓丹主要作用为温补心肾阳虚、降虚火、纳气归肾;五苓散主要作用为利水化湿、温阳化气,去水湿之邪利小便。葶苈子味辛、苦,性寒,有下气行水,祛痰定喘之功;丹参味苦,微寒,入心经,能活血化瘀,通络止痛;黄芪味甘,性温,归肺、脾经,可益气、敛汗、利水消肿;黄连味苦,性寒,归心、脾等经,有清热利湿,泻火解毒之功;仙灵脾主要通过补益肾阳、祛风通络、强筋健骨的功效,改善颈部疼痛伴有僵硬感等不适。纵观全方,共奏温补阳气、振奋心阳、利水消肿之效。

1.2 病案二

男,66岁,莱芜人。初诊日期为2017年9月28日。患者11年前自测血压升高,偶有头晕,未见明显诱因,平素血压控制在 150/110 mm Hg,最高达到 165/120 mm Hg。近一个月来出现心悸、憋喘,活动后症状加重,不能平卧,于莱芜市人民医院住院治疗,当地医院诊断为扩张型心肌病,慢性心力衰竭心功能Ⅲ级。服用多种降压药物托拉塞米、贝那普利、氨氯地平、美托洛尔,抗血小板凝集药物阿司匹林,营养心血管药物单硝酸异山梨酯片,保护胃黏膜药物泮托拉唑等7种药物,症状改善。纳眠可,大便溏,小便调,舌暗红苔白,脉沉细。辅助检查:心脏彩超(莱芜市人民医院,2017-09-21)主动脉:20 mm、升主动脉:35 mm、主肺动脉:20 mm、左房:51 mm、左室:67 mm、左室后壁:9 mm、右房:59 mm×52 mm、右室:19 mm、室间隔:10 mm,LVEF:30%,心脏彩超结果提示:左心和右房内径增大,心肌搏动幅度普遍减低。三尖瓣反流压差约43 mm Hg,估测肺动脉压约53 mm Hg。中医诊断:喘证,心阳不振。西医诊断:(1)扩张型心肌病,心功能Ⅲ级;(2)高血压病3级。处方:制附子 12 g,砂仁 9 g,甘草 12 g,黄柏 12 g,龟板 12 g,黄芪 45 g,人参 15 g,茯苓 30 g,猪苓 30 g,泽泻 30 g,桂枝20 g,炒白术 15 g,葶苈子 30 g,仙灵脾 15 g,肉苁蓉 12 g,大枣10枚(掰)。嘱患者适当运动,调理情志。上方水煎服14剂,饭后温服,注意勿食用辛辣刺激性食物,分早晚2次服用。

2017年10月12日二诊:病史同前:效可。现血压控制不稳,平素血压140~150/100 mm Hg。偶有头痛,无头晕。无胸闷胸痛,偶有肩颈部酸痛不适,双下肢轻度水肿。体力尚可。无口干口苦,无眼干眼涩,自述无其他不适症状。纳眠可,小便调,大便溏,一般每日行1~2次,舌红苔白腻,脉沉细。查体未见明显异常。Bp:138/86 mm Hg(左),145/98 mm Hg(右)。处方:(1)上方加车前子30 g,玉米须30 g(自备),继服7剂。(2)氨氯地平1片,1次/d。

2017年12月7日三诊:症状完全消失,平时无不适,日常生活正常。血压控制不稳。平素自行测量收缩压140~150 mm Hg,收缩压最高可达160 mm Hg。自觉头部胀满不适,健忘。纳眠可,二便调,舌暗苔黄腻,脉细。查体未见明显异常。Bp:152/96 mm Hg。辅助检查:心脏彩超(山东中医药大学附属医院,2017-12-07)升主动脉:32 mm、左房前后径:40 mm、室间隔:13 mm、左室前后径:50 mm、右室前后径:26 mm、左室后壁:15 mm,EF:59%,心脏左房扩大,左室前壁室壁运动减低。处方:(1)上方继服7剂(1剂/2 d)。(2)温阳强心膏方1袋,2次/d。(3)贝纳普利、氨氯地平、比索洛尔。

按:病案二同属心阳不振之证。滋以潜阳封髓丹、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减组方。其中潜阳封髓丹砂仁性味辛温,宣中宫之阴邪,主要以纳气归肾作用为主;附子性味辛热,补益真阳,补益君火之种;龟板浑然天成,通阴助阳,因水之精华而生;甘草补中、调和诸药;黄柏味苦入心,入肾益阴,入脾调和水火;五苓散以甘淡渗利为主;葶苈大枣泻肺汤在本方中主要具有加强利水利尿之功,葶苈子可泻肺破水,大枣同时可补脾益气;黄芪补气;仙灵脾补肾壮阳;肉苁蓉合仙灵脾补肾阳之功,兼具补益精血、润滑肠道之效;加人参大补元气、生津,滋补患者常年体内空虚诸症。诸药合用,标本同治,疗效卓越。二诊患者心悸、憋喘明显减轻,剧烈活动后感不适,伴双下肢轻度水肿,上方中药加味车前子、玉米须2味中药以加强利尿消肿之功。三诊患者症状完全消失,平时无不适,日常生活正常。且复查心脏彩超提示LVEF由初诊时30%上升到59%,心功能已恢复到正常范围。后根据患者病情状态服用温阳强心膏方巩固,未再来诊。

2 讨论

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)临床主要表现为心脏扩大伴有一定程度的心功能减退,是一种常见的心肌病,它是心脏移植术后与慢性心力衰竭常见病因[2]。扩张型心肌病的概念并未在中医古籍中提及,但后人根据其临床常见表现多将其归纳为心悸、喘证、胸痹、水肿等病。《素问》曰:“水病,下为胕肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病”;《金匮要略》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴重”;《景岳全书》曰:“虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而唯急促似喘,但得一引长息为快也”等。古书中提及水肿、气短、不得卧等症状和现代的扩张型心肌病类似。现代医学中多以心慌、胸闷、憋喘、不能平躺、少尿伴肢体不同程度浮肿、自觉畏寒肢冷等阳虚水泛、水气凌心的表现为主。

邓铁涛认为本病病位在心,同时多累及其他脏腑,若相关脏腑阴阳气血功能失调,以致气滞血瘀、水饮凌心、痰饮停滞等,最终导致心阴、心阳俱损,本病当属本虚标实之证也,多以气虚为本,痰饮、瘀血、水饮为标的本虚标实之证[3]。张琪等则认为本病多因先天不足或年老体衰,内虚时感邪毒内扰,继而传心,多属气血阴阳亏虚的基础上加重伴瘀血、水饮内停的本虚标实诸证[4]。扩张型心肌病在疾病初期以相关虚证为主,疾病迁延不愈,中后期则表现为虚实夹杂,并且多以实证为主。宫进亮等[5]根据临床表现和经验,将本病归为3型:心肾阳虚型,宜温阳固本,临床选方真武汤合四逆汤加减;心肺气虚型,宜固气养心,临床选方保元汤合春泽汤加减;心阴两虚型,宜养阴益气,临床选方生脉散合百合知母汤加减。临床上各医家也多运用经方、古方治疗扩张型心肌病,如血府逐瘀汤加减治疗气虚血瘀证,归脾汤加减治疗心脾阳虚证,真武汤加减治疗心肾阳虚证,参附汤加减治疗阴竭阳脱证。相关研究显示临床上医家运用中医经方如补阳还五汤加减、瓜萎薤白半夏汤加减、葶苈大枣泻肺汤加减等治疗该病疗效亦甚佳[6-9]。

薛一涛教授结合多年临床经验,认为扩张型心肌病以心肾阳虚、心阳不振、水饮凌心为该病基本病机,根据中医温补阳气、振奋心阳、渗湿利水等治法选取潜阳封髓丹进行治疗,疗效显著。

3 心理护理和生活干预

在诊疗过程中,薛一涛教授会嘱咐患者在药物治疗扩张型心肌病的同时,需要注意心理护理与生活干预[9]。(1)心理角度进行护理:薛一涛教授会完整、详实、耐心地向患者介绍扩张型心肌病的相关疾病知识,让患者心中有数,大体了解疾病发生发展的过程,根据患者病情具体分析诊疗的方法和护理措施,使患者了解病情的同时重视疾病,加强自我调护;一些心理负担过重的患者,情志不畅,导致疾病加重,薛一涛教授会进行相关心理辅导,答疑解惑,令患者内心舒畅,疾病向好的方向转归,正确对待疾病,从心理角度最大程度地舒缓患者情绪,给予帮助和支持;嘱患者平时聆听一些舒缓的音乐,尽量减少焦虑、愤懑、负面、抑郁等情绪,帮助其树立战胜疾病的信心;家人应给予患者生活和心理等多方面支持,鼓励患者战胜疾病。(2)生活方式角度进行干预:因有些患者会因劳累或寒冷而加重不适,嘱托患者尽量规避导致疾病加重的诱因,如寒冷刺激、过度劳累、情绪过度激动等,可有效避免疾病的加重;帮助患者和家属制定适合患者的营养食谱方案,饮食以清淡、富含营养和高纤维素为主,避免食用辛辣刺激性食物,告知患者必须保持大便通畅,以免因排便困难导致疾病加重;生活规律作息,保证每日充足休息和睡眠,勿过度、过量运动,建议患者采取有氧运动为主,推荐如散步、慢跑等,若身体情况和天气情况较好,可适当增加户外运动,呼吸新鲜空气;嘱患者按时、按量、规律服药,若患者在此疾病上伴有其他疾病,如高血压病、糖尿病等,切勿自行停药或减量,同时做好数据记录及病情监测,如病情变化,随时复诊。

薛一涛教授治疗扩张型心脏病临证经验丰富,根据每位患者具体情况制定个体化诊疗方案,同时进行心理干预和生活指导,随诊时随时根据病情做出调整,兼顾标本同治之法,疗效显著。各医者在临证时当审症求证,辨证识机,合理应用此方。

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