以反流性食管炎为例谈研究生《中医文献学》教学

浙江中医药大学 杭州 310053

《中医文献学》是一门培养中医专业学生研读利用中医文献能力的重要课程，作为限选课、公选课，本课程已经在中医药大学很多专业（中医、骨伤、针推）开设，学生在本科阶段普遍掌握了一定程度的中医文献学基础，如文献的载体、目录、版本、校勘、辨伪与辑佚等，了解了各类中医文献的源流。因此，在研究生阶段的《中医文献学》，不能再重复教学，而是要突出文献的利用，更进一步密切中医文献为科研、临床服务的关系。下面以反流性食管炎为例，对病证类源流的教学实践加以说明。

1 病名源流

从提高研究生诊治该病临床水平的角度，要求学生至少要搜集阅读三类文献，一是中医源流类文献，近几年该病证的中医文献源流类论文中，以黑龙江中医药大学姜德友教授课题组著文最丰，值得借鉴；二是国内中医当代名家治疗经验类文献，如跟师学习，也可以结合导师经验，或可撰写总结性论文；三是研究进展类文献，或自己撰写综述。其中，以病名源流最能体现中医文献学特征。

反流性食管炎（reflux esophagitis）是由胃和十二指肠内容物反流进入食管引起的食管炎症性病变，近几年的发病率逐渐上升，已经成为一种常见病。目前该病以胃镜检查为诊断依据，内镜下表现为食管黏膜的破损，包括食管糜烂和（或）食管溃疡。但传统中医并无此病名，主要依据本病典型症状来命名，属于中医的“梅核气”“噎嗝”“胸痛”“结胸”“反胃”“吐酸”“嘈杂”等范畴。

讲解要点：在没有出现胃镜技术之前，对反流性食管炎的认识，中医只能从司外揣内的方式，根据反流性食管炎的典型症状，将之归属于“梅核气”“噎嗝”“胸痛”“结胸”“反胃”“吐酸”“嘈杂”等。现代医学的疾病命名常以检查为标准，疾病名称和谱系都发生了变化，如何将现代病名对应于中医传统病证名称，从而进行源流调研，该过程具有一定的困难，但又是必须解决的一关。这一关中，要求研究生既要理解现代医学的认识，把握现代医学的最新进展；又要结合中医文献源流，体会中医对疾病治疗的相对优势，真正融合中西医之长，切实提高临床疗效。

2 病因病机

要提高研究生对疾病的诊疗水平，首先要了解疾病的病因病机。不仅要调研中医古文献中不同医家对疾病病因病机的认识，还必须要了解现代医学对病因病机的认识，并进行比对，从而明确中西医对该病证认识的异同，以及各自的特点。让研究生在中西医病因病机的比较中发现问题，是中医文献学教学中培养学生研究能力的一个重要方面。

根据典型症状，中医把反流性食管炎归属于“梅核气”“噎嗝”“胸痛”“结胸”“反胃”“吐酸”“嘈杂”等范畴，通过文献调研，疏理出比较公认的中医病因病机。大多数医家认为，反酸是反流性食管炎的最常见症状[1]，胃气上逆是其主要病机，肝气郁滞是其发病的关键因素，发病部位在胃及食管，与肝、脾胃等脏腑功能失调密切相关[2]。

讲解要点：现代医学认为反流性食管炎是由胃和十二指肠内容物反流进入食管引起的食管炎症性病变，传统中医也认为反酸是最常见的症状，胃气上逆是主要的病机，由此对本病的发病机理上，中西医的认识高度一致。

3 治疗

中医对于现代疾病的诊治，不仅要运用传统的望闻问切四诊手段，还必须借用现代医学的检查手段，并分析现代医学治疗的利弊。从中医文献学教学角度，不仅要培养学生发现问题的能力，还要有解决问题的能力，能从文献中寻找到中医治疗疾病的优势。

现代医学认为，胃及十二指肠内容物反流进入食管是引起食管炎症性病变的原因，所以常用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）治疗酸相关性疾病。PPI被认为是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物，而抑制胃酸分泌被认为是减轻临床症状、改善生活质量的一个重要措施[3]。受此影响，现代中医治疗中，也常见采用制酸中药，如海螵蛸、瓦楞子来中和、抑制胃酸的研究报道。这一思维模式简单直接，也容易让人接受，既然是胃酸反流进入食管，进而引起病变，抑制或中和胃酸就可以避免胃黏膜损伤。而从中医文献研究结果看，传统中医的治疗并不是这么简单。首先，中医认为反酸这一症状，主要是胃气上逆所致，所以降逆和胃是治疗大法，胃气下降，胃酸也自然不会上逆，正如叶天士[4]《临证指南医案·脾胃》中所言“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也”；其次，中医还要讲究辨证分型，这正是中医的特色之一，如反流性食管炎可分为肝胃不和、痰气交阻、脾虚胃热、胃阴亏虚等多种证型[5]。目前的西医治疗方案还存在诸多问题，如停药后易复发，短期疗效好但长期疗效差，不良反应大，甚至可能发生急性间质性肾炎等严重不良反应，因此部分学者认为现有的治疗方案已成为临床治疗过程中的桎梏[1]。而中医从整体观念出发，辨病和辨证相结合，治疗效果好，不良反应少，已成为治疗反流性食管炎的更好选择。

讲解要点：第一，反酸不等于胃酸过多，以反酸就得出胃酸过多，需要抑酸治疗，没有足够的依据。目前临床上往往夸大胃酸过多的危害，而低估抑酸后的危害。胃液是无色酸性液体，主要成份为盐酸，其作用是帮助消化和杀灭随食物进入胃内的细菌；胃蛋白酶也是胃液中的重要成分，胃蛋白酶只有在较强的酸性环境中才能发挥作用，其最适pH为2.0～3.5，当pH＞5.0时便失活[6]。所以，胃发挥正常消化功能的必要条件就是胃酸保持高酸性。由于种种原因导致胃内容物反流进入食管，引起的食管炎症性病变，罪魁祸首不是“胃酸”，而是“反流”。对于“无酸则无溃疡”的说法，实际上更不如说是“无酸则无胃”。第二，烧心感同样不等于胃酸过多，但极易被误判为胃酸过多。通常胃黏膜和胃酸之间，有一层以胃黏膜上皮细胞分泌的黏液为主要成分的黏液凝胶保护层，它和碳酸氢盐共同组成保护胃黏膜的屏障，起到隔离黏膜和胃酸的作用[6]。如果胃黏膜屏障被破坏，胃酸直接接触到黏膜组织，就会使胃黏膜受损，产生烧灼感，即“胃酸反噬”。要消除这个“胃酸反噬”产生的烧心感，要么是把胃酸中和掉，即“无酸则无溃疡”，要么是修复黏膜屏障，把黏膜和胃酸隔离开来。“无酸则无胃”，没有胃酸的情况下，胃的正常消化功能将不能得到保证。第三，抑酸后危害常常被低估。胃酸被抑制后，首先会出现消化不良。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会和中华中医药学会脾胃病分会于2017年相继发布《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（2017年版）》[7]和《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017版）》[8]，明确指出功能性消化不良的危害。胃酸的分泌受到多种神经系统的支配，如果胃酸分泌不足，支配消化道的神经系统就会反馈地促进胃壁细胞增生，以分泌更多的胃酸。胃壁细胞增生过程中，有可能出现异常增生，这就会增加肿瘤发生的可能性。持续抑制胃酸后，胃壁细胞和黏膜腺体不再增生，并常伴有肠上皮化生，慢性胃炎进入慢性萎缩性胃炎阶段，西医把这个阶段的胃炎称为癌前病变。肠上皮细胞化生是细胞的一种适应性变化，正常胃酸情况下，它分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的细胞；在病理情况下，它分化为肠型上皮细胞，形成肠上皮细胞化生[9]。可见，以反酸而得出胃酸过多的结论并不可靠，抑制胃酸会在一定程度上促进“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”这一过程。现代中医一方面汲取现代医学对疾病认识和检查的先进技术，一方面总结传统中医文献中辨证治疗的中医思维，完全可以形成一套行之有效的现代诊疗方式，发挥中医优势。

4 结语

综上所述，案例式教学是一种比较好的研究生教学方法，尤其是《中医文献学》这种在本科生阶段已经讲授过的课程，研究生阶段的教学，一定要突显与本科生阶段的不同之处。如果说本科生教学重在培养解决问题的能力的话，研究生阶段应进一步培养从中医文献中发现问题、解决问题的能力。所以，以反流性食管炎这一常见病作为病证源流类文献的案例，从病名源流、病因病机、治疗一步步入手，讲解如何搜集和研读文献，从中西医的对比认识中发现问题，分析问题，到最后解决问题，最终既能提高研究生临床能力，又能提高科研能力。