《医学正传·小儿科》述评

武义县第一人民医院 浙江，武义 321200

虞抟（1438—1517），字天民，自号华溪恒德老人，今浙江省义乌市廿三里镇华溪村人，明代中期著名医学家。《金华府志》载：“义乌以医名者，代不乏人，丹溪之后，唯抟为最。所著有《医学正传》《方脉发蒙》《百字吟》《半斋稿》行于世。”[1]所以，虞抟作为丹溪私淑弟子，亦是虞氏医学世家的代表[2]。

《医学正传》系虞抟代表著作，成书于公元1515年。全书共8卷，介绍病证百余种，载方约千余首，卷之八为小儿科。本文旨在通过对虞抟《医学正传·小儿科》主要内容的整理分析，了解其儿科学术渊源和特点，并提出笔者的观点，以供同仁商榷。

1 主要内容及其学术渊源

《医学正传·小儿科》共2.78万字，先总论病因、脉法，次记载急慢惊风、发搐、五痫、疳证、吐泻、痘疹等6个门类共24种病证的证治，含吐泻门下附记的腹胀、腹痛、夜啼、痰热、解颅，吃泥、脱囊、脱肛、赤瘤、脐汁出、头疮、尾骨痛、弄舌、龟胸龟背、重舌木舌、鹅口口疮、走马牙疳、脐风撮口共18种“小疾”，按中医病证系统分类以脾系（8种）、心肝系（6种）和疡科（5种）为主。

1.1 惊疳吐泻，详论理法方药 在当时的自然环境和生活条件下，急慢惊风、疳证、吐泻是小儿常见病、多发病和危急重症，也是医家重点关注的病证。所以，《医学正传》在“小儿科”一篇，从总论、脉法、治疗方法入手，对其理法方药作了详细论述。其中总论皆引《内经》《小儿药证直诀》要旨，在尊崇钱乙专业理论的基础上，继承丹溪学术观点，并记载钱乙、朱丹溪、李东垣、孙思邈等医家以及家传和个人历验儿科验方34则，其中急慢惊风18则、诸疳证12则、吐泻4则，为总结和继承前人儿科学术观点和临床经验，发展和完善中医儿科理论和治疗体系作出了一定的贡献。

1.2 发搐五痫，录自《小儿药证直诀》 有关发搐、五痫的证治方面，虞氏兼收并蓄《小儿药证直诀》相关内容，其中所谓“男发搐，目左视无声，右视有声。女发搐，目右视无声，左视有声”[3]395，及以五种动物叫声来判断五痫所病之脏，不免有些牵强；而以潮热发搐时辰结合症状表现来进行脏腑辨证论治，或许蕴含时间医学的原理，有待进一步探讨。

1.3 论述痘疹，最是明细详尽 痘疹是皮肤出现斑疹、丘疹、疱疹等皮疹的急性传染性疾病的统称，包括麻疹、风痧（风疹）、奶麻（幼儿急疹）、丹痧（猩红热）、天花、水痘等，发病初期多表现为发热和呼吸道症状。《医学正传》以1.3万余字的篇幅，将痘疹作为小儿重要病证论述，记载钱乙、朱丹溪、刘河间、张子和、陈文中以及杨氏、汤氏、吕氏、胡氏、王氏、史氏、张氏等医家学术观点和经验方剂135首。虞抟认为痘疹发病，内因“胎毒藏于命门”[3]409，外因“岁火太过，热毒流行”[3]409，病性属阳、属心火，病位在脾肺二经，治疗原则初起“务令微汗为度”[3]409“首尾俱不可妄下，但温凉之剂兼而济之，解毒和中安表而已”[3]410，并从以下三方面，对痘疹辨证论治进行详尽的论述。

1.3.1 察色详证以判虚实预后 指出痘疹患者，吐泻不能食为里虚，不吐泻能食为里实；灰白色陷顶多汗为表虚，红活凸绽无汗为表实；诸痛为实，诸痒为虚；外快内痛为内实外虚，外痛内快为内虚外实。训诫医者，里实而补则结痈毒，表实而复用实表之药则溃烂不结痂。判断疾病预后，表虚者疮易出而难靥，表实者疮难出而易收；里实则出快而轻，里虚则发迟而重；表实里虚则陷伏倒靥；里实表虚则发慢收迟；表里俱实，其疮难出而易靥；表里俱虚，其疮易出而难靥。

1.3.2 正治从治以解寒温之争 关于痘疹治疗，先人陈文中用丁、附、姜、桂等峻热之药，而刘河间、张子和辈悉用芩、连、大黄等寒凉之剂。当时的医者也是各有所偏，依陈氏而行者多用热药，宗刘张而治者多用凉剂。虞抟指出，偏用温热或寒凉，均为“刻舟求剑之道”[3]409，认为根据痘疹为心火的属性，刘张用凉药系正治为常法，而陈氏用温药为从治是权变。当然，也要看时令寒热、病证缓急施治，不可固执一见。

1.3.3 广征博引论治小儿痘疹 治痘疹“方法”，虞氏首先引用《丹溪心法·痘疮》“附录”之小儿疮疹论治，对病因、病性、症状、治疗原则等进行阐述，共列出33方从痘疹欲出前、初出时、已出后等不同阶段，针对病机之寒热温凉、体质之气血虚实、痘疹之疏密色泽或干湿、出疹之快与不快、兼证和变证之差异进行辨证论治，对于继承丹溪论治小儿痘疮的学术经验发挥了积极的作用。接着，《医学正传》博采众家医论药方，先叙痘疮（疹）发前之五脏形证、发时之五脏形色和发病原因，列载治疗痘疹（疮）方药102首，并就不药而愈六证、外证逆顺轻重、痘疮初末形证轻重、五不治证进行论述。治疗痘疹（疮）方药102首为：疮欲出而未出，因外感而发搐或因内伤而吐泻6首；形病、气病、形气俱病4首，三阴三阳病6首；治变证，三阳证之疮出不快、疮青干黑陷者，或伴喘、渴、大便实，甚则昏冒，时作搐搦者10首；三阴证之四肢逆冷、自利者，痘疮平塌、灰白色不泽者或四肢厥逆、时作搐搦者1首；形气不足之气不足而自汗、声不出、疮顶陷塌、不绽肥者1首，血不足而痘疮灰白色、根窠不红、不光泽者1首；表里虚实之疮难出而易靥，或易出而难靥，或痛或痒11首；疮出不快21首；伤寒时气发斑5首；疮后余毒致病16首；平治诸方6首；古人拯治痘疮要法14首。

《医学正传》不是痘疹专著，但其对痘疹的论述极为详尽而全面，据此可以推断在当时出疹性急性传染病对儿童的危害程度，同时也充分体现出虞抟钻研痘疹理法方药的良苦用心。

2 学术特点与个人体会

2.1 小儿病因，以胎毒伤食多见 虞抟认为，小儿“内无七情六欲之交战，外无大风大寒之相侵”[3]386“抑考其证，大半胎毒而少半伤食也，其外感风寒之证十一而已”[3]386，指出变蒸、痘疹、斑烂、惊悸、风痫、发搐、痰壅、赤瘤、白秃、解颅、重舌、木舌诸证，皆因孕母不谨胎毒引起；而吐泻、黄疸、五疳、腹胀、腹痛、水肿、疟、痢、痰喘，则由饮食不节，调养失宜所致。所以，告诫孕母要忌食辛辣、过酸、煎煿之品以免胎气随热，切忌嗜欲无节、喜怒无常而使情欲动中、胎息辄躁，以致胎儿患病。在婴儿喂养时，反对未满百日而与咸酸之味，或未足周岁辄与肥甘之物，否则百病由是而生。笔者认为，以上虞抟所述病因当主要针对婴幼儿而言。

2.2 小儿脉法，有独到学术见解 关于小儿脉法，虞抟认为，6岁以下看虎口指纹，7岁以上方可以一指切三部之脉。

指纹诊法起于唐代王超《仙人水镜图诀》[4]，是从《灵枢》诊鱼际络脉法发展而来，主要是观察食指桡侧浅静脉的颜色和充盈度，以此判断小儿病证的表里寒热虚实轻重。经检索古籍，历代医家对小儿看指纹的年龄主要有四种观点：第一种观点是1岁以下，如清代陈梦雷[5]所编《古今图书集成·医部全录》第四百〇三卷所录《小儿药证直诀·脉法》条下有注：“《全幼心鉴》云：‘小儿一岁以前，看虎口食指寅卯辰三关，以验其病。’”第二种观点是3岁以下，如清代陈复正[6]《幼幼集成》载：“小儿自弥月而至于三岁，犹未可以诊切，……不若以指纹之可见者，与面色病候相印证，此亦医中望切两兼之意也。”第三种观点是5岁以下，如明代李中梓[7]《诊家正眼》记载：“小儿五岁以下，未可诊寸关尺，惟看男左女右虎口。”第四种观点，正是虞抟提出的：“如一岁至六岁曰婴孩，惟以男左女右手次指三关之脉，以为验病轻重死生之诀。”[3]387笔者认为，根据小儿肌肤脉络发育规律，当以3岁以下为看指纹的合适年龄，4岁以上小儿可根据个人体质差异将看指纹和切脉两者结合用于诊视。

关于正常脉率，虞抟认为7～10岁为“一息七、八至”[3]387，11～14岁为“一息五、六至”[3]387。 关于脉象，虞抟认为：“数为热，迟为寒，浮为虚为风，沉为实为积为痛，浮而数者为乳痫惊悸，虚而软者为慢惊瘛疭，紧而实者为风痫，牢而革者为便秘，沉而弦者为食积为腹痛，紧而弦者为气急为风寒，洪数者为热，伏结为伤食，软细者为虫疳。若气促脉代、散乱无伦次者，死在须臾而不治。”[3]387基本涵盖了小儿常见病证的脉象。

2.3 “纯阳”年龄，以八岁为界 关于小儿“纯阳”的年龄界限，《颅囟经·脉法》说：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”[8]而《医学正传·急慢惊风》中则提出：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎，故肺金受制而无以平木，故肝木常有余，而脾土常不足也。”[3]390从两者的立论基础看，前者是以先天禀赋之精尚存的生理特点为出发点，认为三岁以下小儿体内尚存禀赋于父母的“元阴”“元阳”之“气”；后者则遵崇《素问·上古天真论》“男子八岁，肾气实”“女子七岁，肾气盛”以及“五行生克乘侮”理论，从小儿病理特点出发，指出八岁以前小儿自身肾精尚未充盈，若肾水与心火不能既济，容易导致心火亢盛、克制肺金太过而无以平肝木，而出现“肝常有余，脾常不足”的病证。笔者以为，若小儿“纯阳”之说代表的是“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，那么根据小儿时期生长发育特点分析，未成年人都为“纯阳之体”。因为正常情况下，成年以前无论是体格、智力还是各脏腑组织功能，都在不断走向成熟和完善，所以通常情况下可将男孩16岁精未泻、女孩14岁经未行以前作为“纯阳”的年龄界限，这与吴瑭[9]《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》中“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳”之说亦相合。当然，性早熟者属病理状态，另当别论。

3 结语

作为丹溪学派的代表人物之一，虞氏在继承丹溪学术思想的同时，博采历代医家之医论验方，秉承家传，旁通己意，形成了比较系统的儿科学术观点和临床经验，指导着后世临床实践。《医学正传·小儿科》根据《内经》《小儿药证直诀》之要旨，总论小儿病因和脉法，详述急慢惊风、发搐、五痫、疳证、吐泻、痘疹的理法方药，简介腹胀、腹痛、夜啼、鹅口疮等18种小疾之证治。认为小儿病因以胎毒、伤食多见，小儿脉法当6岁以下看虎口指纹而7岁以上方可切脉，“纯阳”年龄应以8岁为界。作为医论医话类古籍，由于时代的局限性，《医学正传·小儿科》书中记载的观点或许有失偏颇，因此需要通过进一步的研究，补偏救弊、发皇古义，以丰富和发展丹溪学派儿科学术思想体系。