热敏灸联合身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症微创术后残留症状的临床研究

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

腰椎间盘突出症 （lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见病和多发病[1]。LDH微创术是当前较为主流的治疗方式，在临床广泛应用，但因手术野暴露有限、技术不完善等原因，常导致术后残留疼痛、麻木等症状，甚至较术前更为严重，这使得手术疗效大打折扣，且严重影响患者生活质量[2]。研究证实，中医药在缓解LDH微创术后残留症状方面具有安全、有效、简便等优势[3]。基于内外同治的思想，我院骨科采用热敏灸配合身痛逐瘀汤治疗LDH患者微创术后的残留症状，取得显著疗效，且未发现明显不良反应，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 抽取2019年3月至2019年12月我院骨科接受LDH微创术的住院患者66名，其中男40例、女26例。采用随机数字表法将患者分为A组、B组、C组，每组各22例。研究完成后，无病例脱落、失访或退出研究，合格病例66例。A组年龄34～68岁，平均（39.5±16.6）岁；病程1～13个月，平均（5.8±2.6）个月；体重指数（body mass index，BMI）为（21.47±1.99）kg/m2。 B组年龄30～67岁，平均（41.3±17.1）岁；病程1～12个月，平均（5.0±3.3）个月；BMI为（22.00±1.28）kg/m2。C组年龄32～72岁，平均（40.6±18.4）岁；病程1～11个月，平均（6.2±4.3）个月；BMI为（22.40±1.69）kg/m2。各组入选患者的年龄、病程及BMI等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 参考文献［4-5］制定纳入标准。纳入标准：（1）保守治疗效果不理想，具备各项手术指征，且自愿接受椎间孔镜下髓核摘除术治疗；（2）术前已明确诊断为LDH，术后3d停预防感染、消肿止痛药物后仍有腰腿痛、麻木等症状者；（3）年龄18～75岁；（4）创面愈合后愿意接受热敏灸以及中药口服继续治疗；（5）对中医治疗方案表示知情同意。同时符合以上5项要求方可纳入。

1.3 排除标准 参考文献［4-5］制定排除标准。排除标准：（1）由外伤、腰椎肿瘤、结核、腰椎椎管狭窄等原因导致的腰部疼痛患者；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）不能耐受灸法或对服用中药过敏者；（4）施术区出现明显皮损或合并皮肤疾病者；（5）入组后未按照拟定治疗方案接受治疗者；（6）同时进行其他医学研究者；（7）研究结束前退出者；（8）撤回知情同意书者。满足任意1项即排除。

1.4 随机、屏蔽方法 对患者进行编号，然后采用电脑自动生成的随机数字表进行随机分组，分组信息不对患者公开。随机分组与屏蔽分组信息的工作由两名研究者独立完成，且这两名研究者不参与受试者的招募与研究完成后的数据分析。此外，所有负责数据统计和评估的研究者都不参与受试者招募，且对受试者的纳入与分组不知情。

1.5 分组 本研究为三臂试验，每组均为22例。A组采用热敏灸+身痛逐瘀汤联合治疗；B组采用身痛逐瘀汤治疗；C组以热敏灸治疗。若患者治疗期间住院，则A组或C组患者住院期间于门诊理疗室继续接受热敏灸治疗，A组及B组患者出院带药继续服用。

1.6 治疗方法

1.6.1 热敏灸

1.6.1.1 探查 微创术后创面首次换药确认无异常后进行热敏穴位探查，探查时注意避免污染或损坏清洁敷料。病房环境清洁，温湿度适宜，患者采取俯卧或侧卧体位，采用本院特制艾条在患者腰部及双下肢寻找热敏区域，具体参照《热敏灸疗法》[6]中所述的方法，重复操作直到探出全部热敏穴位。

1.6.1.2 操作 选择上述探查部位中热敏强度最明显的两个部位作为热敏腧穴进行艾条悬灸，操作时先行回旋灸，令患者适应皮温的改变，促进较大范围的气血运行；继而采用雀啄灸对热敏穴位进行刺激，加强经气循行，提升治疗效果；最后以温和灸收尾，传导经气流注，疏通经络。重复上述步骤2～3次，用时因病情而异，施灸时间以热敏感消失为准，大约为10～30min。 热敏灸2次/d，共7d；7d后频率改为1次/d，继续治疗7d，总疗程为14d。

1.6.2 身痛逐瘀汤 身痛逐瘀汤原方来自《医林改错》[7]，组方：秦艽6g，川芎15g，桃仁10g，红花9g，甘草10g，羌活15g，没药9g，当归12g，五灵脂10g，香附10g，牛膝15g，地龙6g。每日1剂，早晚分服，共服用14d。实际应用中根据患者术后夹杂症状辨证增减。例如患者术后诉口干舌燥，此为术中伤津耗液，可加生地、麦冬各10g，滋阴增液；再如患者诉头晕目眩，此乃术中耗血动气，宜重用当归20g，另加黄芪、党参各15g，气血双补。

1.7 评价指标

1.7.1 症状评价 （1）采用日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）下腰痛评分量表进行评分[8]。最高分为29分，分数越高代表症状越轻。（2）采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对患者疼痛症状进行评价。使用一条长约10cm的游动标尺，两端分别为“0”和“10”，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛，让患者选择对应的疼痛程度[9]。

1.7.2 术后生活质量评价 采用健康调查简表（36-Item Short Form Survey，SF-36）进行生活质量评估[10]。该量表共计8个评分项目，包括生理功能、生理职能、情感职能、活力状况、社会功能、躯体疼痛、精神健康以及总体健康，每一项分值100分，分值越高代表患者健康状态越好、生活质量越高。

1.7.3 安全性评价 观察并记录研究过程中受试者是否出现皮损、过敏、恶心、呕吐、腹泻、剧烈疼痛等状况。

1.7.4 疗效分级 各组患者治疗14d后进行疗效评估。本研究中疗效标准参考文献[11]的评价标准并加以改良，具体包括：（1）治愈：患者腰背部疼痛完全消失，无运动功能受限，不妨碍正常工作与活动；（2）显效：患者偶然感到疼痛，但并不妨碍进行轻度日常工作与运动；（3）有效：患者有些许改善，但仍会感到疼痛，会妨碍到日常工作与日常运动；（4）无效：患者疼痛未见丝毫好转，甚至出现症状加重，导致无法正常进行日常工作，明显影响生活质量。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/各组总例数×100%。

1.8 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，符合正态分布并且方差齐的计量资料组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用最小显著性差异法 （least significant difference，LSD）。两组等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组等级资料则采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者疗效比较 A组、B组、C组总有效率分别为95.5%、77.3%、81.8%。3组间差异有统计学意义（P=0.027），进一步比较提示A组有效率优于B组与C组（P=0.023，P=0.015）。 见表1。

2.2 各组患者治疗前后JOA以及VAS评分比较 治疗前后组内比较，三组治疗后的JOA评分均明显升高、VAS评分显著降低（P＜0.05）；组间比较，治疗后三组JOA评分、VAS评分差异有统计学意义（P＜0.01），而A组JOA评分明显高于B组与C组（P＜0.05），VAS评分明显低于B组和C组（P＜0.05），B组与C组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表1 各组患者疗效比较［例（%）］

表2 各组患者治疗前后JOA评分及VAS评分比较（分）

2.3 各组患者治疗前后生活质量评分比较 总体上看，治疗后A组患者除情感职能与社会功能外的单项得分均有提高，B组除情感职能、活力、社会功能、精神健康外其余各项得分均有提高，C组除情感职能、活力、精神健康外其余各项得分均有提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组分别与B组、C组比较，除了除情感职能与社会功能外的单项得分差异均有统计学意义（P＜0.05），B组与C组间比较各有优劣，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

2.4 安全性比较 本次研究共纳入病例66例，研究过程中无病例脱落，最终完成66例，试验全程无任何不良事件报告。

3 讨论

微创术是在影像学检查导引下将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的操作技术[12]，由于手术创面较小、恢复快、术中出血少、更美观等优点，已在临床广泛应用于LDH的治疗。尽管微创术对LDH确有疗效，然而5%～40%患者在术后会出现残留症状[13]，并且其中3%～18%患者可能复发[14-15]。其原因主要由于LDH微创术本身存在的局限性[16]，易导致治疗不彻底，残留腰腿痛、麻木等症状，这些症状主要由硬膜纤维化、硬膜外血肿、部分节段减压不充分、椎体不稳、二次撕裂等因素造成[17]。研究还发现，除手术源性因素外，社会源性因素也可成为LDH术后残留症状的病因[18-20]。与此同时，与传统开放手术比较，微创术的风险并无明显降低[16]。另有研究表明，术后未接受残留症状治疗的患者中，10%～30%会遗留下长期的下腰背疼痛[21-22]。可见，术后残留腰腿痛的发生率较高，病因复杂，以目前的医疗技术去逐一分辨治疗难度较大，也会带来沉重的经济负担。因此，如何有效地治疗LDH微创术后残留症状是目前的研究热点。目前临床常见的治疗主要包括西药口服、针灸、中药内服、理筋手法、小针刀、局部封闭、骶管硬膜外腔注药等[23-29]，常用的西药有塞来昔布、神经妥乐平、七叶皂苷钠、甲钴胺；常用的经方包括桃红四物汤、身痛逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤等；常用的针灸手法有电针腰三针穴、电针病变神经支配区域等。考虑到患者经历麻醉、手术治疗的过程，正气已然受损，术后长时间接受西药治疗可能副反应较大，导致患者痛苦增加，因此选用安全有效的中医临床治疗方案更为适宜。

表3 治疗前后两组生活质量评分比较（分）

LDH属于中医“痹症”“腰腿痛”等范畴，由寒湿、血瘀、湿热、肾虚等造成局部经脉不通，不通则痛。《丹溪心法·腰痛》言：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”[30]微创手术之后，大部分患者疼痛症状消失或明显减轻，此为邪痹经络之标已去，但术后素体虚弱，加之术中可致离经之血瘀阻、筋肉损伤，因此LDH术后残留腰腿痛可归为本虚标实之证[31]，单独的外治法或者内治法难以恰中病机，应采用外治法疏通经络、温经散寒，再配合内治法温阳通脉、化瘀行气。我科将热敏灸与身痛逐瘀汤相结合，内外同治，顺应病机，可使药尽其用，邪去正安。热敏灸近年来在LDH的保守治疗中广泛使用，疗效显著[32-34]，而尚未有学者将其应用于LDH微创术后残留症状的治疗中。热敏灸与传统灸法相类似，具有温阳散寒、活血化瘀、活络通脉等功效，不同的是热敏灸作用于人体热敏穴。这些穴位是人体在不同生理状态下产生特殊效应的腧穴，会根据不同时间、地点、机体环境而产生变化，因此具有较好的应变性，应用于LDH微创术后残留疼痛能起到化繁为简的效果，充分体现中医同病异治的理念。《景岳全书·杂证谟·腰痛》载：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”[35]描述了外伤所致瘀血腰痛的机理。LDH残留症状与之类似，经络以通利为常，术中伤筋动骨，经气遏阻，术后则气血壅滞，不通则痛。身痛逐瘀汤是王清任的名方，是治疗周身瘀血疼痛痹症的代表方剂，具有活血化瘀、通痹止痛、祛风除湿的功效。现代药理学研究表明，身痛逐瘀汤的药物配对能够消炎镇痛、抗过敏、激活免疫系统，加速神经根附近的血液循环，改善组织氧供及局部水肿和缺血状态，因而有助于促进术后神经修复，减轻创面瘢痕组织生长，缓解疼痛[36]。

疗效评价提示，A组、B组、C组总有效率分别为95.5%、77.3%、81.8%，A组分别高于B组和C组，表明热敏灸联合身痛逐瘀汤的临床疗效优于单独使用热敏灸或身痛逐瘀汤。3组患者治疗后的JOA评分明显升高、VAS评分显著降低；进一步组间比较提示，A组JOA评分高于B组与C组，VAS评分低于B组和C组，B组与C组间差异无统计学意义。该结果与疗效评价一致，进一步证实热敏灸联合身痛逐瘀汤治疗的镇痛作用优于单用任意一种治疗方式。而生活质量评分总体趋势分析发现，3组患者治疗后除情感职能与社会功能外的单项得分均有一定提高，而A组生活质量评分与B组、C组分别比较，差异有统计学意义，B组与C组间差异无统计学意义。笔者认为，情感与社会感知受到其他诸多因素影响，例如家庭、工作、人际关系、收入等，短期干预并不足以明显改善患者的情感及社会方面的心理感知度，因此这两项无明显改善。但接受热敏灸联合身痛逐瘀汤治疗的患者术后总体生活质量较接受单一疗法的患者更高。同时，此次研究中无任何不良事件报告，表明热敏灸联合身痛逐瘀汤治疗安全性较好，适合临床应用。

热敏灸联合身痛逐瘀汤对缓解LDH微创术后残留症状的疗效显著，明显优于单一使用热敏灸或身痛逐瘀汤，并能有效提高患者术后的生活质量，值得临床推广。但本研究仍然存在一些不足之处，如纳入病例数较少，且为单中心试验，未来应开展更多大样本、多中心的临床试验以进一步验证本研究结果。