新析痤疮因证论治

2020-01-09 18:23赵东瑞赵杭
浙江中医药大学学报 2020年10期
关键词:颜面痤疮病机

赵东瑞 赵杭

1.温州市中医院 浙江,温州 325000 2.浙江中医药大学第一临床医学院

寻常痤疮(acne vulgaris)是皮肤科的常见病,中医称“粉刺”,在古代就已经有对本病的记载。《黄帝内经》中的《素问·生气通天论》有云:“汗出见湿,乃生痤疿。高梁之变,足生大丁。受如持虚,劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”这句话应该是对痤疮病因病机及症状的最早描述,其中“郁乃痤”是对病因病机的最经典概括。

1 病因病机

1.1 历代医家观点 历代医家对“郁乃痤”有多方面的解释。王冰在《黄帝内经·素问》中注释:“时月寒凉,形劳汗出,凄风外薄,肌腠居寒,脂液遂凝,蓄于玄府。皶刺长于皮中,形如米,或如针,久者上黑,长一分,余色白黄,而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已。玄府谓汗孔也,痤谓色赤瞋愤,内蕴血脓,形小而大如酸枣,或如豌豆。此皆阳气内郁所为,待耎而攻之,大甚出之。”马莳[1]在《黄帝内经素问注证发微》中指出:“凡若此者,皆阳气不固使然也。”王洪图[2]在《王洪图内经讲稿》中也强调:“阳气受伤,或卫气被郁。”东晋葛洪[3]在《肘后备急方》称“疱疮”,曰:“年少气充,面生疱疮。”隋代巢元方[4]《诸病源候论·面体病候·面疱候》称痤疮为“面疱”,其云:“面疱者,谓面上有风热气生疱,头如米大,亦如谷大,白色者是。”

“皶”即面部生长的粉刺,一说酒皶鼻。明代李中梓[5]在《内经知要》中注:“形劳汗出,坐卧当风,寒气薄之,液凝之皶,即粉刺也。若郁而稍重,乃成小疖,是名曰痤。”明代申斗垣[6]《外科启玄》称此证为“粉花疮”“粉刺”,曰:“妇女面生窠瘘作痒,名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风,致生粉刺,盖受湿热也。”明代陈实功[7]《外科正宗》载:“肺风、粉刺、酒皶鼻三名同种,粉刺属肺,鼻属脾,总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外,宜真君妙贴散加白附子敷之,内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”其余医家如吴昆《素问吴注》、徐春甫《古今医统大全》、李学川《针灸逢源》等,其中论述与王冰注释无明显二致。而清代吴谦[8]《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》亦称痤疮为“粉刺”,认为乃肺经风热所致,云:“此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉刺,日久皆成白屑,形如黍米白屑,宜内服清肺饮,外敷颠倒散。”

现代教科书上描述痤疮的病因大致为以下三种:(1)肺经风热:素体阳热偏盛,或青春期生机旺盛,或外感风邪挟热上犯肺卫,或肺经久蕴郁热,致营血日渐偏热,血热外壅,气血郁滞,蕴阻肌肤,而发皮疹。(2)湿热蕴结:过食辛辣油腻之品,生湿生热,结于肠中不能下达,循经上熏,血随热行,上壅于胸部面部肌肤。(3)痰湿凝结:脾虚不健,运化失调,水湿内停,日久成痰;或湿郁化热,湿热挟痰,凝滞肌肤[9]。

1.2 笔者分析拓展 笔者经二十多年的临床总结,拜读闫小宁等主编的《皮肤病中医特色诊疗》、徐三文等主编的《皮肤病中医经验集成》以及陈志伟等主编的《痤疮中西医特色治疗》,再参考近代医家马绍尧、刘兰林、梁苹茂、孙世道、赵纯修、烟建华、何炳元等对痤疮的精辟论述,认为除了以上病因病机,还有下列因素。

1.2.1 心火亢盛 因心经伏热,恋而不去;或心经郁火,不得宣泄;或心肾不交,水火不济,都可导致心火亢盛,积热上冲颜面而发。

1.2.2 肝胆湿热 肝主疏泄,主藏血,调畅气机,性喜条达,如性情急躁,肝气郁结,情志不畅,致肝失疏泄,郁而化火;或过食膏梁厚味,则生湿助热,肝郁与湿热共存,外泛肌肤而成。

1.2.3 肾阴不足 见于久病患者。久病必虚,或过多用药,克伐太过,伤及阴液,肾阴不足致肾之阴阳平衡失调,相火偏旺,虚火循经上蒸而发于肌肤。

1.2.4 气滞血瘀 见于久病患者。久病必瘀,邪聚不散,阻滞经络,导致气血运行不畅,而致气滞血瘀,或风湿热邪蕴于肌肤,气血受遏,凝聚而成。

1.2.5 冲任不调 见于女性患者。先天不足,或后天失养,或情志不畅,或脏腑功能失调,致女性冲任二脉失养,经血不调,郁而化热,淫于肌肤。

上述病因病机可单独为病,也可兼而为病,故临床辨证时应详细小心,分清主证兼证。

2 辨证论治

前述本病最早见于《黄帝内经》中的《素问·生气通天论》,阐其病因病机为“郁乃痤”,属阳气所郁形成。历代众多医家也认为痤疮发病乃因 “阳气被郁”所致。“阳郁”可解释导致痤疮的不同证型[10],对其中机制的个人理解大致如下:其一,阳气被郁,郁而化热,热性炎上,易犯上焦,风为百病之长,发于上者,易与风邪合而为病,肺居上焦,乃为娇脏,风邪上受,首先犯肺,故风热之邪易合而致肺经风热之证;其二,阳气被郁,不能外达肌肤,卫外之气失充,难以御寒,致寒邪侵袭,寒性凝滞,易致气血凝结,积聚不散,故部分痤疮患者形寒、肢冷、皮损结节难消;其三,阳气被郁,脾阳被困,不能化湿,致湿阻中焦,蕴而化热,而出现湿热内蕴之症,如痤疮以口周居多,反复难愈,舌红苔黄腻等;其四,脾为化痰之源,阳气被郁,脾失运化,致痰湿内阻,上泛于面,出现囊肿、结节等症;其五,久病必虚,久病必瘀,阳郁日久,气行不畅则致气滞血瘀,出现色素沉着、瘢痕、舌暗红或绛、苔少、脉沉涩等气滞血瘀之象;其六,先天阳气不足,或阳气内郁,不能很好运行于冲任二脉,致冲任二脉气血功能失调,因此女性患者在痤疮同时往往出现一系列妇科症状。据上述,笔者认为,在痤疮的起病、发展、转归过程中,或多或少有着“阳郁”之证,故病因病机中可另加阳气郁滞一条:外感寒邪,客于肌腠,致阳气不能外达;或形劳汗出,凄风外薄,肌腠居寒,阳气郁滞不畅,而致脂液凝滞,蓄于玄府;或过食肥甘厚味,致膏梁之变,若加腠理闭塞,阳气不能达于肌肤,可致疔疮皶刺长于皮中。根据上述痤疮的病因病机,可把痤疮分成以下九种证型,并施以不同方药。

2.1 肺经风热证 此证型多见于青春期,颜面部多见,特别是鼻周、口周,可见散在或密集分布的针头至粟米大小的红色、淡红色丘疹,或可见小脓头,或有黑头、白头粉刺,可挤出黄白色脂栓,伴皮肤油腻,部分患者伴皮肤轻度瘙痒,稍重者伴全身症状,如口鼻干燥、咽干,轻度便秘,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。笔者多以疏风清热为主,常选枇杷清肺饮加减。临证时需注意观察肺经风热的程度,在此方基础上可去人参,酌加黄芩、连翘,加大清肺热的力度。脓头较多者酌加蒲公英、白花蛇舌草等;大便干者,往往属肺热下移大肠,可酌加生大黄以泄腑通便。清热药物易伤脾胃,有不适者可酌加陈皮、半夏。

2.2 湿热蕴结证 症见颜面、胸背部散在或泛发粉刺、炎性丘疹或脓疱、囊肿,皮疹红肿疼痛,如针头或黄豆大小,渐增多,顶端有黑头,可挤压出粉刺,颜面油亮光滑,可发于口周,伴口臭、便干、尿黄,舌红,苔薄黄或腻,脉滑数。笔者多以清热化湿为主,常选枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减。笔者认为,患者在早期“肺经风热”阶段因各种原因导致治疗不彻底,上焦之邪尚有残留,中下焦湿热再生,三焦俱有累及,故用枇杷清肺饮清上焦余热,黄连解毒汤苦寒泄热、清火解毒,祛三焦湿热,以达功效。

2.3 痰湿凝结证 症见颜面、下颌部结节、囊肿,一处未愈,他处又发,经久不消,渐形成黄豆大小肿物,触之疼痛,按之如囊,或多个囊肿相连形成核桃大的肿块,皮肤粗糙或有轻度色素沉着,头皮、颜面油腻或有轻度脱屑,伴有纳呆、便溏,舌质淡胖,苔滑腻,脉濡或滑。笔者多以软坚化痰、健脾祛湿为主,常选海藻玉壶汤合参苓白术散加减。海藻玉壶汤源自《医宗金鉴》,原方用之治疗肉瘿、石瘿、瘰疬等证,有化痰、消坚、开郁之效。方中海藻、昆布、海带、半夏、贝母均能消痰软坚、清热散结,有助于囊肿消散;陈皮、青皮则能行气破气、散结消滞;当归、川芎有养血活血行气作用,诸药合用,共奏软坚散结之功,能够促进痤疮囊肿消散。但方中多有苦寒之药,对脾胃功能有一定的影响,故笔者合用参苓白术散,一者可健脾和胃,缓和海藻玉壶汤对脾胃的刺激,二者脾主湿,主运化,可运化水湿,脾虚则水湿停留,脾又为生痰之源,脾虚则痰液内生,故应用参苓白术散可从源头上改善痰湿凝结。

2.4 心火亢盛证 症见颜面部红色丘疹,发生较快,往往数天内即呈暴发起病,治疗不及时则部分转为小脓疱,伴心烦易怒、口舌生疮、目赤肿痛、便秘、溲赤,舌边尖红,苔薄黄,脉弦数。笔者多以清心泻火、凉血解毒为主,常选导赤散加减。有医家用泻心汤加减,笔者认为用导赤散较妥。泻心汤属《伤寒论》经方,五“泻心汤”列于“太阳病篇”,为表证误下,胃气受伤,升降失常,寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设,其“心下”乃指胃脘,五泻心汤均治胃中不和,虽然大黄黄连泻心汤适用于热邪壅聚的热痞,但其主治病位仍在胃脘。而痤疮此证属心火亢盛,乃心经之火。心与小肠相表里,心经蕴热如循经上炎,则出现面生红色丘疹、脓疱,伴心烦易怒、口舌生疮、目赤肿痛,如心移热于小肠,则出现便秘、溲赤。导赤散主清心泻火养阴,故宜之,可酌加赤芍、丹皮、黄连、白花蛇舌草。

2.5 肝胆湿热证 症见颜面部红色丘疹、脓疱,伴烦躁易怒,胸闷不舒,目赤口苦,大便秘结,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉弦数。笔者多以清利肝胆湿热为主,常选龙胆泻肝汤加减。此方为治疗肝胆湿热的代表方,疗效确切。如脾胃虚寒,胃脘不适者,可去龙胆草,加陈皮、半夏;苔偏厚腻者,可减少生地用量,加茵陈;脓疱多者,可加连翘、白芷、皂角刺。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故遇此证用此方时,当虑中病即止,减少苦寒药物;或酌加茯苓、白术等,以防湿邪传脾,恋而不去,缠绵难愈。

2.6 肾阴不足证 见于慢性痤疮患者,以丘疹型多见,伴色素沉着,全身症状可见腰膝酸软,手足心热,咽干口渴唇燥,心烦夜寐不安,舌质红,苔少,脉沉细数。笔者多以滋阴降火为主,常选知柏地黄丸加减,可酌加玄参、麦冬、白花蛇舌草、鹿衔草、山茱萸等,重点在养阴液而调阴阳之平衡,以减少复发。

2.7 气滞血瘀证 见于久病患者,皮疹经年不退,肤色暗红,形成结节、囊肿,其中夹有炎症发生,累积皮损,而致结节、囊肿增大,或反复破溃、愈合,终致瘢痕。多伴心烦胸闷,女性患者则多伴月经不调,经行腹痛,舌质暗红或有瘀斑,苔厚,脉沉细涩。笔者多治以行气活血化瘀,常选桃红四物汤加减,可加丹参、香附、丹皮、赤芍。患病时长,皮疹大且多者,可加三棱、莪术,甚或乳香、没药;女性患者可加重当归用量,或加益母草、泽兰、小茴香、牛膝。

2.8 冲任不调证 痤疮久治不愈,颜面皮损经年不退,色红或暗红,月经前加重或增多,经后减轻,兼面色晦暗,皮肤粗糙,毛孔粗大,伴心烦易怒,月经不调,月经量少,乳房胀痛,大便干结,舌红,苔薄黄,脉弦细或弦数。笔者多以养阴清热、调理冲任为主,常选柴胡疏肝散加减,药用柴胡、郁金、益母草、白芍、女贞子、墨旱莲、茯苓、山楂、泽泻、当归、甘草。月经量少可加熟地、红花;乳房胀痛可加香附、枳壳、佛手;大便干结可加生地、麻仁。

2.9 阳气郁滞证 症见颜面淡红色丘疹、小脓疱反复发生,多种方法治疗效不佳,伴形寒肢冷,面色苍白,舌淡苔白,脉迟。笔者多以温阳散寒、行气解郁为主,常选麻黄附子细辛汤加减。此方主治阳虚感寒之证,可助阳解表,《伤寒论》原文谓“此方主治少阴病始得之,反发热,脉沉者”。方以麻黄外解表寒,附子温补肾阳,细辛则以其气味辛温,雄烈走窜,既能佐附子温经补阳,又能佐麻黄解散表寒,三药合用,于温阳中兼以解表,于解表中温补肾阳。此处应用,盖取麻黄发汗透表,一者使邪有出路,二者使阳气透达肌肤;附子、细辛温阳散郁,助邪外出。可酌加川芎、香附行气,或者详加辨证,与其它兼证合方。

3 病案举隅

患者吴某,女,20岁,2020年3月4日初诊。主诉:颜面红色丘疹、脓疱反复4年。偶有腹胀、便溏,皮疹以前额、鼻旁、口周居多,胸背部亦可见,此起彼伏,反复出现,愈后留色素沉着。在外院、私人诊所、美容厅多次治疗,口服抗生素、维胺脂胶囊、多种维生素以及多位中医师的中药,外用夫西地酸乳膏、维甲酸软膏、阿达帕林乳膏、玫芦消痤膏等,更于美容厅行挑治及外用多种不知名面膜,一时疗效尚可,但不久即复发。患者素喜甜食,喜冷饮,喜熬夜,厌运动。诊时正值阳春,南方气温回暖,午后尤其,但患者冬衣加身,仍是形寒肢冷,舌淡苔白,舌体胖大,脉濡细。中医诊断:粉刺,证属脾虚湿困、阳气郁滞化热,故治拟健脾化湿、温阳解郁,兼清热解毒。方用参苓白术散合麻黄附子细辛汤加减,处方:党参15g,茯苓15g,炒白术20g,麻黄6g,附子5g(先煎),细辛3g,薏苡仁30g,茵陈10g,珍珠母30g(先煎),黄连3g,栀子10g,连翘10g,灸甘草3g。共7剂,水煎服,每日1剂。

2020年3月11日二诊。患者仍有新发皮疹,但形寒肢冷,腹胀便溏症状明显改善,脉较前有力。原方去茵陈,加蛇舌草20g。共7剂,服法同前。

2020年3月18日三诊。皮疹减少,手足不冷,大便成形,舌转淡红苔少,舌体胖大略好转,去细辛、黄连、珍珠母,改白术10g、附子3g,加黄芩10g。 连服2周,皮疹消失,留色素沉着,其余症状及舌脉近乎正常。

按语:患者颜面红色丘疹、脓疱反反复复已有4年,偶有腹胀、便溏,且舌淡苔白,舌体胖大,脉濡细,此为脾虚湿困、阳气郁滞,而湿困肌肤日久必有化热,故治以健脾化湿、温阳解郁,兼清热解毒。方中党参、茯苓、炒白术、薏苡仁健脾化湿,麻黄、附子、细辛温阳解郁,茵陈、珍珠母、黄连、栀子、连翘清热解毒,灸甘草调和诸药。一周后二诊见形寒肢冷,腹胀便溏症状明显改善,脉较前有力,说明脾湿稍减、阳气得以升发,患者仍有新发皮疹,反映仍有内热,故去茵陈加蛇舌草,加强清热。再一周后三诊见皮疹减少,手足不冷,大便成形,舌转淡红苔少,舌体胖大略好转,此为脾湿渐除,阳气得旺,内热渐清,故去细辛、黄连、珍珠母,予白术,附子减量,加黄芩,继续巩固疗效,连服两周后基本痊愈。

4 结语

综上所述,痤疮的证治如详加分析,可有“肺经风热证”“湿热蕴结证”“痰湿凝结证”“心火亢盛证”“肝胆湿热证”肾阴不足证”“气滞血瘀证”“冲任不调证”“阳气郁滞证”九种证型。痤疮的病因病机复杂多样,彼此之间相互联系,相互影响,形成错综复杂的发病机制网络,临证时应根据患者的不同情况辨证分型,进而选取补益、活血、温阳、清热等不同治法。尤其要注意阳气的情况,顾护脾胃之气应贯穿治疗始终,而非一味苦寒清利。另外治疗痤疮除了运用药物外,饮食及生活习惯的调理也十分重要,应当清淡饮食,少食肥甘厚腻之品,戒烟酒,多喝水,保持充足的睡眠。灵活运用中医思维,临证时小心辨证分析,尔后施药,方可取得最佳疗效。

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