裴瑞霞从肝论治亚临床甲减经验

冯倩 裴瑞霞

1.陕西中医药大学 陕西，咸阳 712046 2.西安市中医医院

亚临床甲状腺功能减退症（以下简称亚临床甲减）是指以血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）升高而游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）正常，伴或不伴抗甲状腺抗体阳性为基本特点的内分泌代谢性疾病，其诊断主要依靠实验室检查，而非患者的临床症状[1]。患者早期多无明显不适，或仅以轻微甲状腺肿大为主要表现，随着病情进展可出现怕冷、乏力、体力和精力减退、记忆力下降、焦虑、抑郁等临床表现，若不尽早干预可进展为永久性甲状腺功能减退症[2]。研究表明，亚临床甲减可引起血脂升高，增加心血管事件的发生率[3]；还可直接影响骨代谢，增加患者骨折风险[4]；对于合并有亚临床甲减的妊娠期妇女而言，可增加其流产、早产风险，严重者可致畸胎[5]，值得社会各界的广泛关注。西医临床通常采用左甲状腺素钠片或甲状腺片等进行替代治疗，但是药物剂量影响较大，一旦用量过大，会使心脏负担加重，甚至会出现药物性甲状腺功能亢进的表现；药量不够，又难以达到治疗目的。中医学在治疗本病时可发挥出其独特优势，即可防止本病发展为临床甲减，又可有效预防其并发症的发生与发展，给患者带来福音。研究发现，运用中医药治疗该病，能明显改善患者的临床症状，降低TSH水平，具有独特优势[6-8]。

裴瑞霞教授是秦晋高氏内科学术流派代表性传承人，从医30余载，临证擅用“调和”“和解”之法治疗各类内科疾病，尤其对糖尿病、甲状腺疾病、痛风、更年期综合征、代谢综合征等疾病的治疗见解独特，疗效颇佳，现将裴瑞霞教授治疗亚临床甲减的经验总结如下。

1 病因病机

祖国传统中医学并无与亚临床甲减相对应的病名，后世医家依据本病的临床表现，多将其归属于中医学“瘿病”之范畴。就疾病发生原因而言，《诸病源侯论·瘿候》有云：“瘿者，由忧恚气结所生。”[9]143表明情志失宜与瘿病的发生密切相关。《严氏济生方》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”[10]明确指出本病的发生是因情志不舒，肝失调达，气机郁结所致。此外，《诸病源候论》中关于瘿病的描述还有：“其状，颈下皮宽膇膇然，忧恚思虑，动于肾气，肾气逆，结宕所生。”[9]186也就是说情志失宜，肝郁气结，可影响肾中精气的气化，致使肾气上逆，结于颈前而成本病。张忠德教授认为瘿病发生与情志密切相关，并提出“郁为始因，继而痰凝滞结”的观点，对于无明显临床症状的患者，张教授则多从体质方面着手，认为气郁质是本病的常见体质[11]。就发病部位而言，甲状腺位于颈前喉结两侧，足厥阴肝经“循喉咙之后”，故甲状腺正常结构和功能的维持与肝脏密不可分。就发病人群而言，该病常见于女性[12]，清代叶天士[13]在《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”，女性的经、孕、产、乳等生理特点决定了女性生理与肝经气血密切相关，再加之情志、饮食等的刺激，更易导致气郁、痰结、瘀血的发生而成本病。因此，从肝论治成为临床治疗亚临床甲减的重要思路之一。

总结古今中医文献有关瘿病的记载，及多年临床诊疗经验，裴教授认为情志因素是诱发本病的最主要病因，病机则与肝郁密切相关，气机郁滞、气血津液运行失常、痰瘀互结为本病病理基础。肝属木性，喜条达而恶抑郁，一旦人体情志不畅，五志过极，首犯于肝，可致肝郁。肝气失于调达，全身之气郁而不散，人体津液不得正常输布，易酿湿生痰，痰气壅结，而致本病。《素问·调经论》说“气血不和，百病乃变化而生”，若机体情志不遂使肝气郁结，肝失疏泄，进而影响脾的运化功能，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾失健运，可致全身气血津液运行失常，津血停滞，痰瘀凝结，亦生本病。

2 谨守病机，辨证论治

本着审证求因、治病求本的原则，裴教授指出，诊治时除参考实验室检查指标外，还应结合患者的具体临床表现，四诊合参，辨证论治。根据多年临床经验，裴教授认为本病治疗宜紧扣肝气郁滞、气血津液失衡之病机，临证时将本病分肝郁气结、痰气阻滞证，肝郁脾虚、痰湿蕴结证，肝郁血瘀、痰瘀互结证和肝郁日久、气阴亏虚证4种证型。

2.1 肝郁气结、痰气阻滞证 患者情志抑郁，肝气不舒而失疏泄调达之功，津液停积，聚而生痰，痰气互结，壅聚颈前而成。《丹溪心法》曰：凡人身上中下有块者，多是痰。”[14]72此型患者临床常常表现为甲状腺轻度或中度肿大，无痛且质地柔软光滑，或见两胁胀满不适，善太息，咽部异物感，舌红，苔白，脉弦细。对病程较短的患者，常无任何临床症状，治宜疏肝散结、理气畅中。裴瑞霞教授常以小柴胡汤为基础方加减：醋柴胡10g，姜半夏10g，北沙参15g，甘草10g，醋郁金10g，砂仁6g（后下），厚朴10g等。 肝郁重者加香附、佛手，若见包块者加川芎、陈皮、枳壳。

2.2 肝郁脾虚、痰湿蕴结证 由于患者情志不遂，肝失疏泄，横乘脾土，导致脾脏失去正常功能，脾不运化，津液不得正常输布，酿生痰湿，痰湿凝结而成此病。此型患者症见易急、易怒，性情波动较大，胁肋及腹部胀满不适，食欲不振，或有眼睑及双下肢水肿，大便偏稀，或时干时稀，舌淡红，苔白，脉弦细或缓，治宜疏肝健脾、消痰散结。裴瑞霞教授常以逍遥散为基础方加减：醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，当归10g，甘草10g等。胁肋胀满者加醋郁金、香附，食欲不振者加以厚朴、砂仁（后下），若见水肿者加黄芪。

2.3 肝郁血瘀、痰瘀互结证 患者肝气不舒，气机阻滞，继而生痰，再进一步发展可致气血运行受阻，《内经》云“气行则血行，气滞血亦滞”，痰与瘀相互搏结，壅滞颈前而成。此型患者临床常表现为颈前或喉结处肿大，可触及包块，质地坚硬，常伴胸闷胸痛、食少纳差，妇女则多见乳房胀痛、月经不调等，舌暗红，苔白，脉弦涩，治以疏肝理气、活血散结。裴瑞霞教授常以柴胡疏肝散为基础方加减：醋北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳壳12g，甘草6g，川芎10g，醋香附15g，陈皮12g，半夏10g等。胸闷胸痛可加丹参、当归、赤芍，月经不调者加桃仁、红花。

2.4 肝郁日久、气阴亏虚证 《丹溪心法》云“气有余便是火”[14]36，气郁日久，易化火生热，火为阳邪，易耗气伤津，燔灼阴液。本证以肝郁为本，气阴亏虚为标，临床常常表现为少气懒言，咽干口燥，低热，自汗盗汗，心慌心悸、五心烦热等，舌红，苔白，脉细无力或细数，治以疏肝解郁、益气养阴。裴教授常以生脉散合小柴胡汤，或麦味地黄汤为基础方加减：太子参15g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，白芍15g，牡丹皮15g，郁金10g，生（熟地）12g，山药30g等。 郁而化火者加川楝子、栀子，气虚较重者可将方中太子参改为党参，阴虚较重者可易太子参为北沙参。

3 验案举隅

3.1 验案一 患者周某某，女，15岁，2019年9月9日初诊。以“发现甲状腺功能异常1月余”就诊。患者1个月前因发现颈前结块肿大于当地医院就诊，查甲状腺功能七项显示：TSH 12.5μU·mL-1，抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）149.5U·mL-1，甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TG-Ab）330.2U·mL-1，血清总甲状腺素（serum total thyroxine）及总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine）、FT4及FT3等均未见明显异常。诊断为亚临床甲减，并给予“左甲状腺素钠片25/50μg，隔日交替服用”。现症见：颈前肿胀不适，脾气暴躁，易急易怒，食欲欠佳，眠可，小便正常，大便偏稀，舌红，苔白，脉弦细。西医诊断：亚临床甲减；中医诊断：瘿病（肝郁脾虚证）。治法：疏肝解郁，健脾和中。嘱患者暂停服用西药，仅给予口服中药治疗，并嘱患者1个月后复查甲状腺功能。处方：醋柴胡6g，炒白术12g，茯苓12g，白芍12g，当归12g，炙甘草6g，醋郁金10g，薄荷3g，厚朴10g，玄参15g，姜半夏6g，知母10g。 共15剂，每日1剂，分早晚饭后温服。

2019年10月10日二诊。服药后患者颈前结块肿胀较前消退，脾气较前明显改善，食纳可，二便调，舌红，少苔，脉弦细。患者于2019年10月2日在当地医院复查甲状腺功能显示：TSH 7.50μU·mL-1，TPO-Ab 343.82U·mL-1，FT4、FT3、TG-Ab等指标均未见明显异常。 在上方基础上减姜半夏、知母，加熟地12g、香附12g，继服15剂，服法同前。

2019年11月4日三诊。服药后患者颈前肿胀明显减轻，已无明显不适，2019年11月1日复查甲状腺功能显示：TSH 5.52μU·mL-1，FT4、FT3等指标均未见明显异常。舌红，苔白。在上方基础上去熟地，加用姜半夏10g，继服15剂，服法同前。

2019年12月2日四诊。患者已无任何临床症状，2019年11月30日复查甲状腺功能示：TSH 3.37μU·mL-1（恢复正常水平），FT4、FT3等指标均正常。 效不更方，继服上方15剂，服法同前。嘱患者低碘饮食，定期检测甲状腺功能，不适随诊。后电话随访至今，甲状腺功能未见异常。

按：《诸病源候论》云：“瘿者，由忧恚气结所生。 ”[9]143《脉因证治》曰：“随忧愁消长……”[15]表明本病以七情郁结为始因，继而引发一系列病理变化，从而致使本病的发生。患者为青少年女性，因日常学习压力较大，情志不舒，致使肝郁气结，气机不得畅通，痰湿内生，气滞痰凝，壅结颈前，故见颈前结块肿大；痰气郁滞，易化火生热，故患者出现脾气暴躁、易急易怒等表现；肝属木，脾属土，木郁乘土，影响脾胃发挥其正常生理功能，故食欲减退，大便溏稀。裴教授以疏肝、调肝、清肝为法，并辅以健脾消痰、活血化瘀等，方选逍遥散加减。方中柴胡既可疏肝解郁，又能疏散肝火；炒白术、茯苓两者合用可健脾化湿，与半夏、厚朴同用以行气解郁、化痰散结；加醋郁金可增强柴胡疏肝解郁之功效，还可清降火热；薄荷为引经药，引诸药直达肝经；患者郁久耗伤阴津，故加玄参、知母以清热养阴。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾和中之功效。气郁痰瘀日久可化火伤阴，故二诊时加熟地以补血滋阴，与香附合用既可增强其疏肝解郁之力，又可防熟地滋腻太过。三诊时患者TSH明显降低，症状改善明显，故而加姜半夏以增其辛开散结、化痰消痞之功，从而使结肿尽消。四诊时，患者实验室指标均已达正常水平，且无明显临床症状，效不更方，故继服本方15剂以巩固之。

3.2 验案二 患者吴某，女，33岁，2019年9月30日以“发现甲状腺功能异常20天”就诊。患者20天前于当地医院体检时发现甲状腺功能异常，查甲状腺功能七项示TSH 12.24μU·mL-1，TG-Ab 584.5U·mL-1，FT3、FT4、TPO-Ab等均正常，甲状腺无肿大，患者为求进一步系统诊疗，遂来我科门诊就诊。现症见：精神欠佳，咽干，皮肤干燥。月经史：末次月经为2019年9月13日，既往月经周期规律，经量较少，经色淡，无痛经。食纳可，夜眠可，二便调，舌质红赤，苔薄少，脉弦细。西医诊断：亚临床甲减；中医诊断：瘿病（气阴两虚证）。治法：益气养阴。方用小柴胡汤合生脉散加减：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，黄芩6g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，地骨皮15g，牡丹皮15g，郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g。共12剂，每日1剂，分早晚饭后30min温服。

2019年10月14日二诊。患者服药后精神状态较前好转，仍有咽喉干燥，偶有咽痛不适，皮肤干燥，饮食正常，睡眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。在上方基础上去牡丹皮、枳壳，加连翘10g、玄参20g，继服12剂，服法同前。

2019年11月7日三诊。服药后复查甲状腺功能示TSH 3.53μU·mL-1（恢复正常水平），TG-Ab 799.60U·mL-1，TSH、FT3、FT4、TPO-Ab均正常，无明显不适，舌红，苔白，脉弦细。效不更方，上方继服12剂，服法同前。

2019年12月2日四诊。患者自述无任何临床症状，食纳可，二便调，舌红苔薄白，脉细。再次复查甲状腺功能：TSH 1.59μU·mL-1，余所有指标均正常。 效不更方，继服上方15剂，服法同前，并嘱患者低碘饮食，调畅情志，避免情志过激及过度劳累，定期检测甲状腺功能，不适随诊。

按：本案患者为职业女性，平素生活、工作压力较大，长期情志不舒，致使肝郁气结，气机不畅，气郁化火，灼伤肝阴。血属阴，肝血不足，冲任失养则见月经量少、色淡；肝郁日久，可化火化热，火热内盛，耗气伤阴，故见全身乏困、咽干等症状。其主要病机为肝气郁结日久，气阴耗伤，以益气养阴、疏调气机为基本治则，方用小柴胡汤合生脉散加减。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故方用半夏、厚朴、枳壳以理气健脾，以防疾病传变。全方以益气养阴为主，兼以理气健脾、调畅气机。二诊时，患者自觉咽痛不适，此为阴虚火旺、热毒内盛之象，故加连翘、玄参以清热凉血、泻火解毒。三诊、四诊时，患者TSH水平明显下降，效不更方，继服原方以巩固疗效，同时叮嘱患者畅情志、勿劳累、定期复查甲状腺功能，以防疾病复发。

4 结语

亚临床甲减作为临床常见的内分泌疾病，其临床发病率有逐年升高之势[16]，中医药为该病的诊疗提供了颇具特色的方法。裴瑞霞教授继承高氏学术流派之思想，认为现代社会各界人士多因生活或工作压力较大，常常出现情志不舒、忧愁思虑，肝气失于畅达，气机郁滞；津液输布失常，继而凝聚成痰；气郁日久，则血行瘀阻，进而气、痰、瘀三者相互搏结而发为本病。裴教授认为，其病机与肝郁密切相关，气机郁滞、气血津液运行失常、痰瘀互结为本病病理基础，证型主要有肝郁气结、痰气阻滞证，肝郁脾虚、痰湿蕴结证，肝郁血瘀、痰瘀互结证，肝郁日久、气阴亏虚证等，治疗时应以调畅气机、平调气血津液为原则，并提出“以和为贵”的治疗思想。此外，本病病变过程中常常发生其他多种变证，如气虚、阴虚等，因而临床还应结合患者具体情况，四诊合参，辨证论治。裴教授从肝论治亚临床甲减，在降低TSH、改善患者甲状腺功能、减轻临床症状等方面均具有显著疗效，其经验值得学习借鉴。