朱丹溪治痰之法刍议

武子健 李娜 王丽 张仁国

1.自贡市中医医院 四川，自贡 643010 2.赤峰市蒙医中医医院

朱丹溪是金元时期著名的医家，其根据《素问·阴阳应象大论》所言“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”之意，在《格致余论》立“阳有余阴不足论”[1]7，成为“滋阴派”的代表人物，并与刘完素、李东垣、张从正并称为“金元四大家”。作为“滋阴派”的代表人物，朱丹溪不仅重视保护人身之阴精，治疗疾病多从滋阴养精法论治；对于痰邪致病，亦有其独到见解，认为“诸病多因痰而生”，特别对于疑难杂症，强调从痰论治。

中医理论认为“痰”具有广义和狭义之分，狭义之“痰”多指呼吸道及口腔内分泌物等形成的可见之痰；广义之“痰”多指由于脏腑气血失调，津液凝聚变化形成的无形之痰，常停留在四肢、经络、脏腑、肌肉等不可见之处，故痰之为病，变化多端，临床表现多样[2]。同时，痰邪致病还具有“重、浊、粘、滞”四大病理特点，得之缠绵难愈，极易反复发作，终成慢性顽疾，如西医之高血压病、冠心病、高脂血症、2型糖尿病、脑血管疾病、痛风、慢性支气管炎、慢性肾衰竭等常见的慢性疾病[3]。故笔者研读朱丹溪医学著作，探寻治痰之法，旨在为临床中医治疗痰证相关疾病提供更多诊治思路，并为完善朱丹溪相关学术体系提供文献依据。

1 痰证病因病机

1.1 脾胃亏虚，气血不足 《格致余论·虚病痰病有似邪崇论》中云：“若夫血气两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职，视听言动皆有虚妄。”[1]15《格致余论·养老论》中谓：“夫老人内虚脾弱，阴亏性急。内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱，阴虚难降则气郁而成痰。”[1]9故当人体脾胃虚弱，中阳不振时，中焦水液代谢常常运化失职，致元气不足，气血亏虚，内生痰邪，郁于中焦，妨碍人体气机的升降，进而为其他诸病的发生提供内在条件，其病机为气虚血涩，易为痰凝[4]。

1.2 饮食失宜，嗜食肥甘 《金匮钩玄·浊》中云：“一妇人年近六十，形肥，奉养膏粱，饮食肥美，中焦不清，浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即是湿痰。”[1]446若饮食失宜，嗜食肥甘，宿食中停，损伤脾胃，致脾不散津，胃不降浊，从而痰饮内阻，食郁生痰。嗜饮醇酒，亦可导致痰邪的生成，《格致余论·醇酒宜冷饮论》中谓：“酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下。”[1]19其病机为醇酒之性，大热大毒，长期饮酒可致人体湿热内蕴，日久煎灼津液，化热为痰；又酒性喜升而易动血，痰邪可随气血上升，阻于上焦膈间，影响气机升降，加重病情[5]。

1.3 七情相干，郁而为痰 《丹溪心法·头眩》中谓：“七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩晕也。”[1]175《丹溪心法·破滞气》中云：“七情相干，痰涎凝结，如絮如膜。”[1]190可见内生痰邪的生成与七情关系密切，此认识也符合《素问·举痛论》中“怒则气上，喜则气缓，悲则气结，恐则气下，惊则气乱，思则气结”之理，即情志可以通过影响人体气机升降，进而阻碍津液的运行，导致脏腑痰邪的生成[6]。

1.4 痰瘀互结，缠绵难愈 《金匮钩玄·痰》中谓：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”[1]434《丹溪心法·积聚痞块》中云：“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”[1]161《格致余论·倒仓论》中言：“糟粕之余，停痰瘀血，互相纠缠，日积月深，郁结成聚。”[1]24由以上条文可以看出，痰瘀夹杂，常可导致疾病复杂多变，缠绵难愈。究其病机，源于“津血同源”理论，即人体津血的正常输布需要依靠气机的通畅来实现，气郁日久，使津滞成痰，血滞成瘀；二或气虚日久，虚痰内生，气虚血瘀，痰瘀互结，阻滞经脉气血流动，产生杂病怪病[7]。

1.5 六淫侵袭，外邪挟痰 《丹溪心法·中风》中云：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”[1]88《金匮钩玄·暑风》中言：“因暑气入，而鼓激痰饮，塞凝心之窍道，则手足不知动蹑而卒倒也。”[1]431《丹溪心法·斑疹》中谓：“斑属风热挟痰而作。”[1]100由以上条文可见外感六淫之风邪、湿邪、暑邪致病常可挟痰发作，究其病机源于“六淫学说”理论，即风邪通过侵袭皮毛，由外而入，内舍脏腑，可逐渐发展为肺风、脾风和肾风，进而影响人体津液的代谢，生成痰邪[8-9]；湿邪通过侵袭人体下部、阴处，进而损伤人体阳气，发展为湿邪困脾证，且湿邪与痰邪关系密切，两者呈递进关系，即“湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰”[10]；《丹溪心法·中暑》中曰“暑，天地二火也……”[1]95，暑热之邪炎烁耗伤人体气阴，虚火内生进而炼津为痰[11]。

1.6 禀赋异常，痰邪自生 《金匮钩玄·带下赤白》中谓：“肥白人多湿痰。”[1]452《丹溪心法·中湿》中云：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石；凡肥白之人沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、芍药；凡黑瘦而沉困怠惰者，是热，宜白术、黄芩。”[1]96即先天禀赋差异与痰邪的生成有关，大致体型肥胖之人痰湿较多，体型瘦削之人痰热较多，故治疗上要加以区分，辨证治之。目前认为，痰湿体质的人多表现为腹部肥满、形体肥胖、皮肤油腻、汗多黏腻、胸闷如窒、喜食肥甘、口中黏腻、苔白厚腻、大便不实、脉滑等症状[12]。

1.7 相火妄动，炼津为痰 《格致余论·疝气论》中言：“大劳则火起于筋，醉饱则火起于胃，房劳则火起于肾，大怒则火起于肝。”[1]21即人体受外界饮食色欲的影响，心为外物所惑，使相火处于妄动的状态，火邪亢盛，致人体阴精亏损，津液不足，虚火炼津为痰，轻者形成热痰，重者可形成老痰、顽痰，较为难愈。究其病机，为火郁致使人体津液运行障碍，从而变生痰邪[13]。同时《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“病热之人，其气炎上，郁为痰饮，抑遏清道，阴气不升，病热尤甚。至积痰得热，亦为暂退，热势助邪，其病益深。”[1]22即火性炎上，痰邪可随火邪向上妄动，阻遏清阳之道，可谓之“痰因火动”。

2 痰证的临床表现

《金匮钩玄·痰》中谓：“痰之为物，随气升降，无处不到。”[1]435故痰邪可随人身之气血流动，停滞在脏腑经络之间，久之胶结成病。根据痰邪性质的不同，临床症状可以表现多端。如热痰，可见于咳嗽、喉痹、嘈杂、惊悸等病；寒痰，可见于骨痹；惊痰，可见于心痛、癫疾等病；暑痰，可见于呃逆、眩晕等病；食痰，可见于疟疾等病；湿痰，可见于白浊、腹痛、泄泻、带下等病；风痰，可见于眩晕、中风、偏瘫等病；气痰，可见于胁痛、梅核气、癥瘕积聚、心腹块痛等病[14]。

痰证的脉象主要以沉、滑、实、数、紧、伏、缓脉或其相兼脉为主，在不同疾病有不同的表现。《金匮钩玄·六郁》中言：“痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑。”[1]429《金匮钩玄·头眩》中谓：“右手脉实，痰积。 ”[1]441《金匮钩玄·翻胃》中云：“有痰者，脉滑数。 ”[1]439《丹溪心法·心脾痛》中云：“右手脉紧实，痰积。”[1]178《丹溪心法·翻胃》中言：“有痰，二陈汤为主，寸关脉沉或伏而大。”[1]135《丹溪心法·头痛》中谓：“太阴头痛必有痰，体重或腹痛，脉沉缓。 ”[1]176

3 痰证的治则治法

3.1 从气论治 辨治总纲：“善治痰者，不治痰而治气；气顺，则一身之津液亦随气而顺矣。”[1]112

3.1.1 益气化痰法 对于中风气虚夹痰者，朱丹溪采用益气化痰法治疗。《金匮钩玄·中风》中谓：“有中气者，当从痰治，顺气化痰。”[1]429常用浓参汤合竹沥、姜汁，益气化痰通络，其中竹沥为化经络之痰的要药，具有开经络、行血气的功效，正所谓“痰在四肢，非竹沥不能开”[1]113。对于脾虚有痰者，常以二陈汤为基础方，酌加人参、白术、莲子等补脾气药，配伍柴胡、升麻、葛根、防风、荷叶等升提胃气药，谓之“补中气，提胃气”；对于内伤挟痰者，常以补中益气汤为基础方，并酌加半夏、竹沥、姜汁等疏通经络之药，其中白术又为治疗虚痰的妙药。

3.1.2 行气化痰法 《丹溪心法·破滞气》中云：“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰。”[1]190故朱丹溪对于气郁生痰者，治以行气化痰法，其常用枳壳利肺气，青皮泻肝气，木香行中下焦气，香附快滞气，陈皮泄气，藿香上行胃气，紫苏行表气，厚朴泻卫气，槟榔泻至高之气，沉香降其气，麝香散真气等。如《丹溪心法》之紫苏子汤[1]142，方中用木香、陈皮、枳实、大腹皮配伍半夏以行气燥湿化痰，治疗鼓胀；再如加味四七汤[1]169，方中用厚朴、紫苏配伍半夏、远志以行气化痰定惊，治疗心气郁滞所致的惊悸怔忡；以及枳缩二陈汤[1]194，方中用陈皮、枳实配伍半夏、生姜、砂仁以顺气宽膈，消痰饮，治疗脾胃病。

3.2 从火论治 辨治总纲：“痰因火逆上者，先治火，后治其痰。”[1]434朱丹溪对于相火妄动、火郁生痰者，认为应先降其火，后治其痰。其中内生火邪又可分为虚实两端，实火当治以清热降火化痰，虚火当治以滋阴降火化痰。对于火郁日久形成顽痰、老痰者，当治以清热软坚化痰。

3.2.1 清热降火化痰法 《丹溪治法心要·眩晕》中言：“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。”[1]365对于痰热互结，痰因火动者，主张治以清热降火化痰，常用黄连、连翘泻心火，黄芩泻肺火，芍药泻脾火，柴胡泻肝火，知母泻肾火，青黛能泻五脏之郁火，栀子既能曲屈下行降火，又能治块中之火，诃子有收敛降火之功，人中白泻肝火，生甘草缓火刑，木通下行，泻小肠之火，茜草降血中之火，天花粉降膈上之火。如治疗眩晕嘈杂，火动其痰，用二陈汤加栀子、黄连、黄芩类以清热降火化痰；治疗胸膈热痰，用《丹溪治法心要》之清膈化痰方[1]351，方中黄连、黄芩、黄柏、栀子伍苍术，以清热降火化痰；治疗肺郁痰热喘嗽，用《丹溪心法》之清化丸[1]119，方中贝母伍青黛，以清热化痰。

3.2.2 滋阴降火化痰法 《金匮钩玄·火》中谓：“阴虚火动难治。”[1]432故朱丹溪对于阴虚火动夹痰者，以《素问·至真要大论》中“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”为理论根据，主张治以甘寒养阴、降火化痰，其谓：“阴微阳强，相火炽盛，以乘阴位，日渐煎熬，为火虚之病，以甘寒之剂降之。”[1]458如治疗阴虚有痰喘急者，用四物汤加枳壳、半夏；治疗劳热食积痰者，用龟甲以补肾滋阴，黄连、黄柏、黄芩以清热泻火，瓜蒌、半夏以化痰；治疗劳瘵阴虚有痰者，用四物汤加黄柏、竹沥、人中白。

3.2.3 清热软坚化痰法 朱丹溪对于痰核、瘰疬、顽痰、老痰者，总结其病机为“盖因痰热内结”[1]295，并以《素问·至真要大论》中“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛”为理论依据，提出痰气火并治的治疗思路，其谓“阳强之病，以咸冷之剂折之”[1]458，当治以清热降火、软坚化痰、行气解郁[15]。如治疗痰饮积、胃脘痛者，用栀子清热降火，螺蛳壳软坚化痰，枳壳、青皮、木香行气导滞；治疗痰热咳嗽、顽痰者，用黄芩降火，礞石、风化硝软坚化痰，陈皮行气燥湿；治疗瘿气，颈颊下生痰者，用连翘、青黛、黄芩以清热泻火，昆布、海藻以软坚散结，青皮、川芎、防风以行气化痰。对痰核瘰疬、顽痰、老痰的治疗，朱丹溪总结了海浮石、五倍子、石碱、海蛤壳、白僵蚕5味妙药，其谓“海石热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消”[1]113“五倍子噙口中，善收顽痰有功”[1]56“石碱一物，痰积有块可用，洗涤垢腻，又能消食积”[1]161“海蛤壳治痰风，能降能消，能软能燥”[1]67“白僵蚕散浊逆结滞之痰”[1]59。

3.3 从湿论治 辨治总纲：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本。”[1]349朱丹溪对于湿痰的治疗，认为苍术、南星、半夏、青礞石、风化硝皆为其要药，并提出“外湿宜表散，内湿宜淡渗，下湿宜升提”[1]96的独到见解。从病理联系来看，湿与痰有着密切联系，其病理基础为湿郁生痰，故从湿论治，运用燥湿化痰法为朱丹溪治痰的常用大法[16]，代表方为二陈汤。其谓：“二陈汤，一身之痰都能管，如在下，加下引药，如在上，加上引药。”[1]112引药可分为引经药和舟楫药，引经药可分为太阳经药（川芎、羌活、独活）、阳明经药（升麻、白芷、葛根、石膏）、少阳经药（柴胡）、太阴经药（苍术、半夏）、少阴经药（细辛、附子）和厥阴经药（吴茱萸、藁本），对于引经药的应用体现了朱丹溪对于“经络论治”法的独到见解；舟楫药有桔梗、防风引药上行，牛膝引药下行，姜汁、竹沥、荆沥治皮里膜外之痰，竹沥治膈间四肢经络之痰，白芥子治胁下之痰，诃子治咽喉之痰等。朱丹溪对于引经药的应用也充分体现了其对于 “引经报使”理论的继承和发挥，尤其对于疑难杂症加用引经药，也体现了其“痰郁杂病，取经导之”的学术思想[17]。燥湿化痰，重在燥湿，燥湿又可分为上中下三焦，上焦用黄芩，中焦用黄连、白术，下焦用防己、龙胆草、黄柏，苍术则三焦之湿皆可燥。

3.4 从瘀论治 辨治总纲：血滞成瘀，津滞成痰，同源相求，宜痰瘀共治。朱丹溪以“津血同源”为理论基础，对于疑难杂症治疗多以痰瘀同治为其根本，常用的活血化瘀药有醋煮海石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附、川芎、大黄、阿魏等，并指出治疗瘀痰互结的妙药为瓦楞子，其谓：“瓦楞子能消血块，次消痰。”[1]161如治疗中风，半身不遂在左者，多用四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁，以活血豁痰、疏通经络；治疗妇人血块如盘者，多用香附、桃仁、海石、白术、神曲为丸，以软坚化瘀、健脾化痰；治疗肠痈者，多用桃仁承气汤加连翘、秦艽，以清热化痰、化瘀排脓等。

3.5 从积论治 辨治总纲：“恶食者，胸中有物，导痰补脾。”[1]439朱丹溪根据暴饮暴食，宿食内停，停滞中脘，久而久之导致食积生痰的临证经验，提出消积导滞、健脾化痰法，其常用的消积导滞药有山楂、神曲、麦芽、莱菔子、苍术、香附、大黄、萝卜汁、浆水，代表方为保和丸。此病因病机为食郁生痰，故治疗痰热夹积者，用麦芽、神曲以消积导滞，白术、瓜蒌以健脾化痰，黄连、青黛、人中白以清热泻火；伤食有痰者，用山楂、苍术以消积导滞，二陈汤加白术以健脾化痰；食积泄泻者，用神曲、山楂以消积导滞，白术、半夏以健脾化痰，黄芩、白芍以酸苦泻热。

3.6 从风论治 辨治总纲：风痰者，外风宜祛，内风宜熄。

3.6.1 祛风化痰法 朱丹溪对于外风中络、营卫不和，阻滞体表经络气血津液运行，导致外风夹痰者，提出祛风化痰法。其认为外风又有风热、风寒与风湿之别，三者皆可挟痰。如治疗风寒头痛夹痰者，用防风、羌活、川芎以祛风散寒，配伍半夏以燥湿化痰；风湿头痛夹痰者，用二陈汤加藁本、苍术、羌活，以散风行湿；风热头痛夹痰者，用黄芩配伍白芷，以疏风清热化痰。

3.6.2 熄风化痰法 内风夹痰者多见于中风、厥证、眩晕、小儿惊风等肝风内动之证，亦可见于“奇证”。朱丹溪对于内风（肝风）亢逆，引起人体脏腑气机升降失常，导致风痰上扰，上壅清窍者，提出熄风化痰法，常用治疗风痰的药物有南星、鸡子黄、白附子、白僵蚕。如《丹溪心法》之白附子丸[1]175，方中全蝎、天麻平肝熄风，白附子、南星、半夏燥湿化痰，治疗风痰眩晕头痛；再如黑龙丸[1]210，方中蜈蚣熄风止痉，僵蚕、胆南星燥湿化痰，治疗小儿急慢惊风；还有《丹溪心法》之省风汤[1]90，方中全蝎熄风通络，南星燥湿化痰，治疗中风半身不遂。

3.7 涌吐攻邪法 辨治总纲：“痰在经络中者，非吐不可出。”[1]434朱丹溪受攻邪理论的启发，提出涌吐攻邪法治疗痰证，其理论依据源自《素问·通评虚实论》中“邪气盛则实，精气夺则虚”。实痰结聚于体内，影响人体气机及津液的运行输布，故应用吐法，取发散之义，舒畅气机，此法为朱丹溪治疗疑难杂症、急危重症的常用治疗大法[18]，常用的涌吐药物有附子尖、桔梗芦、藜芦、瓜蒂、艾叶、末茶、桐油、皂角水、虾汁等。如治疗中风痰涎壅盛、口噤昏迷者，常用瓜蒂、稀涎散、虾汁、藜芦等涌吐之药，以攻邪闭；喉痹、缠风喉者，则用桐油，以鹅翎探吐，或射干逆流水吐；痰气闭塞、小便不通者，用二陈汤加木香、香附探吐；关格有痰者，以二陈汤吐之，吐中便有降。

4 结语

综上所述，朱丹溪对于痰证的治疗主要从气、火、湿、瘀、积、风、攻邪七方面论治，并提出补气化痰法、行气化痰法、清热降火化痰法等多种治法，具有独到的见解与认识，对于现代许多疾病的诊治影响颇深。目前针对朱丹溪治痰之法的临床研究，主要涉及甲状腺结节、中风、妇科病、肿瘤及体质学说等几个领域，还有很多领域有待探索，如对于慢性疾病的预防、患者的调养及合并症的诊治。随着科学技术的发展及人民生活水平的提高，预防保健医学逐渐受到重视，而中医在此领域具有其独特的优势，故通过学习朱丹溪治痰之法，总结痰证的病因病机，有利于提高人民群众对预防慢性疾病的认识。同时，总结朱丹溪治痰的常规有效方剂，对于临床中医诊治疑难杂症也具有辅助作用。