范炳华教授“症因相关”论治膝痹及应用举隅

胡伟峰 钱炯辉 陈辉 范炳华

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

膝痹相当于现代医学中的膝骨关节炎，是在力学及生物学因素共同作用下导致的关节退行性疾病，逐渐出现疼痛、关节畸形及功能障碍等症状[1]。膝痹严重影响患者生活质量，造成患者社会功能的丧失，也给患者带来心理压力和经济负担。目前临床上治疗膝痹多采用药物口服和关节腔内注射的方式，口服药物主要为非甾体类消炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS），但NSAIDS存在较多胃肠道副反应；而玻璃酸钠关节腔内注射属于侵入性操作，有一定感染风险，其疗效也存在较多争议[2]。研究证实，推拿治疗膝痹安全有效，能够加速局部组织血液循环，改善微循环障碍，促进膝关节受损组织新陈代谢及修复，恢复膝关节的应力和张力平衡[3]。

范炳华主任中医师、教授，系浙江中医药大学博士研究生导师，全国第五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2001年获浙江省名中医荣誉称号，从事中医推拿临床、教学、科研工作50年，创新性地提出推拿疗法症因相关理论，即“审症求因、症因相关、治因为先”的理念。本人有幸跟范师学习，拟从患者资料收集、症因相关性分析、具体治疗手法三个方面总结范师治疗膝痹的经验，为临床治疗膝痹提供借鉴。

1 患者资料收集

1.1 膝痹的问诊 范师认为，详细的问诊可为后续治疗的有效性和安全性奠定基础。某些膝痹患者虽诊断相同，但具体治疗的靶点却有较大差异。膝痹问诊参考《推拿优势病种诊疗技术》[4]中的“伤科十问”：主诉、伤势、受伤时间、受伤原因及受伤时体位、伤处、疼痛、受伤后肢体的功能、诊治经过、过去史、个人生活史。

临证需要询问膝关节疼痛具体部位、疼痛性质、引发疼痛动作，寻找可能损伤的韧带肌肉。疼痛起因及疼痛程度的问诊结果可为临床诊断提供依据，同时提高手法操作的安全性。如患者在下肢固定情况下发生膝关节扭转伤，则可能损伤交叉韧带、半月板，需影像学检查后再确定治疗方案。患者主诉为膝关节水肿，轻触即痛，则表明膝关节正在水肿炎症期，应减少局部手法使用，以远端循经手法为主，待水肿及疼痛减轻，再行局部手法。个人生活史的问诊也十分重要，运动员特别是跳跃、举重、长跑运动员，膝关节疼痛应首先考虑运动性损伤；而平时有登山、跑步习惯的患者，则应嘱患者治疗期间减少不必要的活动。

1.2 膝痹的触诊 触诊是中医推拿的基本功。但现代医学多以辅助检查为诊断的主要依据，难免谬误。《医宗金鉴》有云：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”[5]范师认为，《医宗金鉴》此言实为推拿治疗之大法。

1.2.1 异常点的触诊 《素问·脉要精微论》：“膝者，筋之府，屈伸不能，行将搂俯，筋将惫矣。”膝关节疾病必然伴随着筋的损伤，出现筋结病灶点，而这些病灶点多位于肌肉起止点或肌肉神经出口，严重影响肌肉的正常运动，又可能造成神经卡压，出现难以自愈的疼痛[6]。筋结病灶点除出现局部结节触感外，还可出现结节病灶处的强烈压痛，触诊时亦多触及局部筋的粘连及浅表筋膜的病变。

1.2.2 对比触诊 在触诊过程中应着重对双侧肌肉张力、紧张度、骨骼对位情况进行对比，对比触诊有助于医生更加敏锐地发现相关组织异常。

1.3 膝痹的影像学检查 范师认为影像学检查在膝痹诊治中具有重要意义，但临证时也不能完全依赖影像学检查结果。

在影像学检查方面，范师尤其重视膝关节负重情况下的影像学检查。不同的影像学检查具有不同的特点，电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）可清晰显影骨骼，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对软组织的分辨能力很强。治疗前进行CT、MRI检查，可提高手法操作的安全性，但这两种检查均于卧位进行，无法体现负重情况下的膝关节生物力学情况，因此范师强调X线摄片的重要意义。X线摄片在立位负重情况下拍摄，可有效反映膝关节胫股关节间隙、髌股关节间隙的情况，并能够提示髌骨是否位移、膝关节是否内外翻、是否过伸等生物力学信息。膝痹可分为髌股关节炎和胫股关节炎，而胫股关节炎又可分为三型：外侧间室狭窄型、内侧间室狭窄型及双侧间室狭窄型，上述信息均需要通过X线摄片得以明确。

2 膝痹症与因的相关性分析

2.1 全面掌握膝关节相关结构解剖 范师认为膝关节局部解剖结构复杂，不同结构损伤可表现为相同的症状，而相同结构损伤也可出现不同症状。例如膝关节相关结构损伤中髂胫束损伤、外侧副韧带损伤、股外侧肌损伤、股神经损伤等，均可表现为膝外侧痛；同样是髌骨退行性改变，随着髌骨移位方向不同，相应影响的肌肉韧带不同，疼痛的表现也会不同。因此，分析膝痹的症因相关性，必须建立在对膝关节结构全面了解的基础上。

2.2 分析膝关节功能解剖及其生物力学特点 现今功能解剖研究正逐步成为热点，康复医学从整体角度提出“髋-膝-踝”一体的膝关节诊疗概念。髋、膝、踝在人体运动过程中存在相互协同作用，髋及踝部损伤，同样会造成膝关节损伤[7]。研究表明，臀中肌损伤会导致髋外展无力，而髋外展无力会导致髋外展力矩的减少，最终增加膝关节内翻力矩[8]；而踝关节内旋同样可增加膝关节内翻力矩，内翻力矩的增加会显著增加膝关节的内应力，加速关节退变，加重关节疼痛。因此在手法治疗时应同时兼顾髋、踝关节，必要时进行简易步态分析，评估“髋-膝-踝”整体情况，提高手法治疗有效性。范师认为这正是中医整体观在推拿治疗中的体现，而观察步态改变也是膝痹望诊的重要内容之一。

2.3 构建症因相关思维 范师认为，在全面收集患者病情后，根据膝关节解剖及生物力学特点，结合医者经验，对症与因相关性进行推演，构建缜密的逻辑对应关系。症因相关建立后，则可依据 “治因为先”“辨因论治”的理念，进行针对性治疗，从而提高临床疗效。

3 如何使用推拿手法治疗膝痹

3.1 手法使用的关键要素 范师认为，膝痹的推拿治疗必须注意手法作用点、作用力大小、作用力方向三个要素。手法作用点的选择建立在症因相关分析基础上，即对膝痹症状直接相关的点、线、面进行针对性治疗；作用力大小的选择，应在确保治疗目的的前提下，做到“法之所施，使患者不知其苦”[5]；而作用力方向的选择与触诊结果密切相关，则应根据触诊结果的不同，采用不同方向的手法。对筋肌间发生粘连者，则以肌肉间隙为作用点进行横向松解；对肌肉受损表现为筋膜不平顺者，顺肌肉走行方向行拇指推法理顺筋膜；对筋结隆起者，则应一手固定周围组织，另一手从多方向由外向内行推揉散结手法。

3.2 特殊手法 膝痹后期患者多数存在胫股关节间隙狭窄、膝关节周围组织黏连、膝关节相关肌肉痉挛等病理改变，对于以上病变，范师独创膝关节杠杆扳法，具有够松解黏连、滑利关节、调整膝关节内部空间结构、增宽关节间隙等作用[9]。对于不同类型膝痹，范师对杠杆手法的使用有所不同。胫股关节内侧间室狭窄时，保持胫骨稍外旋体位，采用杠杆手法可打开胫股关节内侧间室；胫股关节外侧间室狭窄时，保持胫骨内旋体位，采用杠杆手法有助于打开胫股关节外侧间室；双侧间室狭窄型，则应保持胫骨正中位置进行杠杆手法操作。而对于髌股关节炎，范师常使用推髌手法，手法简单有效，于髌骨四周向对侧推挤，对于有明显阻力的方向着重处理。

4 症因相关验案举隅

患者，女性，52岁，2019年8月6号初诊于浙江中山医院推拿科门诊。患者主诉膝关节疼痛3个月余，加重1周。3个月余前无明显诱因出现下蹲困难伴下蹲时膝关节疼痛，近1周下蹲时疼痛较前加重，行走及上楼梯时膝关节无明显疼痛不适症状。既往无明显膝关节疼痛病史，无膝关节外伤史及手术病史。于某三甲医院骨科诊治，X线摄片提示膝关节轻度退行性改变，MRI提示前交叉韧带损伤，内侧半月板后角轻度撕裂。中医诊断：膝痹（气滞血瘀证）；西医诊断：1.膝关节骨性关节炎，2.前交叉韧带损伤，3.内侧半月板损伤，建议其手术治疗。仔细询问患者发病之前的情况，患者诉发病前因亲人去世，于灵堂保持跪坐姿势数日。查体发现，患者麦氏征、研磨实验、抽屉实验均未查见阳性，膝关节周围触诊发现股直肌髌骨上方止点处存在条索，后继续顺股直肌向上触诊，于腹股沟韧带中点附近触及另一明显条索，伴明显压痛，同时髌骨下推困难，为高位髌骨。范师认为该患者存在股直肌、股神经损伤，后于两处条索处行横向弹拨手法各一分钟，再行下推髌骨手法，患者当即感觉膝关节较前明显轻松，后令其尝试性下蹲，患者诉下蹲较前明显改善，且未感疼痛。

按：虽然患者MRI提示交叉韧带及半月板损伤，但其症状和上述结构无明显关联，且患者既往无膝关节外伤及手术病史，无明显膝关节疼痛病史。详尽了解患者病史后，范师分析认为患者3个月前曾保持跪坐姿势数日，很可能存在股直肌损伤，而股直肌在下蹲时会发生离心收缩，损伤则可造成下蹲困难、下蹲疼痛的症状。再于股直肌止点位置进行触诊，发现股直肌止点处存在条索样改变伴明显压痛，由于股直肌由股神经支配，而股神经容易在腹股沟中点靠外处发生卡压。继续向上触诊得知，腹股沟中点附近存在条索样改变伴压痛，提示腹股沟中点为可疑神经卡压点。基于“症因相关”治疗理念，对股直肌止点处肌肉条索行横向弹拨，同时于腹股沟处行弹拨手法，纠正神经卡压和股直肌损伤，从而改善了患者下蹲疼痛的症状。

5 结语

膝关节是人体的主要承重关节之一，膝痹的发生严重影响患者生活质量。目前临床上膝痹的诊断主要依赖于影像学检查，如：半月板损伤、髌骨软骨软化症、膝关节滑囊炎等，影像学检查能够反映患者的结构损伤，但这些诊断不一定完全符合患者的症状特点，对于针灸推拿等外治法的指导意义也比较有限。范炳华教授治疗膝痹，创新性地提出推拿疗法症因相关理论，即“审症求因、症因相关、治因为先”。临证时注重全面收集患者疾病相关信息，包括患者既往史、发病相关情况、受损组织的触诊结果、影像学检查及步态分析等，由上述信息分析患者可能损伤原因及膝关节生物力学的异常，同时建立症状与分析结果之间的逻辑联系。治疗手法上要求施术者注意手法作用点、作用力大小、作用力方向三个要素，必要时可结合相关特效手法如关节杠杆扳法、推髌法等。范师“症因相关”理论对临床治疗膝痹有很大的指导意义，不拘泥于结构损伤的诊断，而深入分析真正致病之因，故见其推拿手法治疗本病屡屡收效。