类鼻疽伯克霍尔德菌菌血症合并肺炎、尿路感染1例

凡炼炼，高佳楠，李 锐*

(1.吉林大学中日联谊医院 药学部,吉林 长春130033；2.长春市双阳区医院 药剂科)

1 临床资料

患者张某，男，79岁，“间断发热3个月，加重1周，最高可达39℃，伴寒战畏寒，无规律性，伴咳嗽、咳痰，黄痰”为主入院。糖尿病史8年。3个月前无明显诱因出现发热，在三亚某医院血培养为“类鼻疽伯克霍尔德菌”感染，经亚胺培南抗感染治疗后好转出院。入院查体：体温：39.0℃，脉搏:90次/分,呼吸:18次/分，血压:125/50 mmHg 。辅助检查：降钙素原0.30 ng/ml,随机血糖11.60 mmol/L，空腹血糖12.84 mmol/L。白细胞计数：4.47×109/L,中性粒细胞%：61.3%。肝功：天门冬氨酸氨基转换酶54.77 IU/L，丙氨酸氨基转换酶44.99 IU/L，白蛋白22.75 g/L。尿常规+流式尿分析:白细胞27.30/ul,白细胞(高倍视野)4.91/HPF。胸部-CT(与三亚某医院相比):右肺上叶尖段及前段病变较前吸收；右肺下叶后基底段、左肺下叶外、后基底段纤维索条，余左肺下叶病变范围较前增大；左侧胸膜及右侧叶间裂较前明显增厚；双肺改变，考虑细支气管炎可能性大；余未见明显改变。血培养检验结果为类鼻疽伯克霍尔德菌阳性，药敏提示美罗培南敏感，临床诊断：类鼻疽伯克霍尔德菌菌血症、类鼻疽伯克霍尔德菌肺炎、2型糖尿病、尿路感染、肝功能异常。给予美罗培南1.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，q8h，ivgtt，米诺环素100 mg，po抗感染治疗，以及调糖、保肝、补蛋白治疗。使用美罗培南6日后，患者发热程度较入院时明显减轻。8日后，无发热症状。复查血培养，仍提示类鼻疽伯克霍尔德菌，美罗培南敏感。应用美罗培南14日后，调整美罗培南用量为1.0 g,q12h,ivgtt，后2次血培养阴性。患者无发热多日，无不适主诉出院。1天后出现咳嗽症状，再次入院，予以头孢他啶2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，q12h，ivgtt抗感染治疗，用药数次后出现荨麻疹，不除外头孢他啶过敏反应，5日后更换为美罗培南1.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml,q12h,ivgtt继续治疗。期间连续3次血培养为阴性，无发热，无咳嗽、咳痰等表现，患者菌血症已得到控制而出院。

2 讨论

本例患者在三亚初次诊断类鼻疽伯克霍尔德菌感染，经亚胺培南治疗好转后出院。3个月后再次发热，加重1周入院，确诊为类鼻疽伯克霍尔德菌菌血症合并肺炎、尿路感染，经抗感染、调血糖等对症治疗22天后病情好转。出院1天后患者出现咳嗽症状，再次入院，又经过20天抗感染治疗后，病情得到有效控制，至今未再复发。该患者初诊后复诊两次，提示类鼻疽伯克霍尔德菌所致的感染较顽固，易复发，本案例可为临床收治相关患者提供诊疗思路。

类鼻疽伯克霍尔德菌(BP)属于非发酵需氧革兰阴性菌，可引发一种热带传染性疾病即类鼻疽。我国主要的疫区在海南、广东、福建等地，海南类鼻疽病是全国之最[1，2]。海南类鼻疽的流行病学特点和临床特点调查研究指出，所有菌株均对亚胺培南和美罗培南敏感，头孢他啶的敏感率为90%[3-5]，国外也有报道类鼻疽伯克霍尔德菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶敏感率高且耐药率极低[6]。热病:桑福德抗微生物治疗指南[7]建议抗类鼻疽首选头孢他啶30-50 mg/kg，IV，q8h或亚胺培南20 mg/kg，IV，q8h，疗程至少10天。静脉药物后的口服治疗推荐方案为TMP-SMX 5 mg/kg(按TMP计算)bid+多西环素2 mg/kg，bid×3个月。故亚胺培南、美罗培南、头孢他啶作为目前治疗类鼻疽的首选药物，次选TMP-SMX或多西环素作为联合用药或序贯治疗。随着第三代头孢菌素和碳青霉烯类药物的大量应用，近年来频繁出现该菌的耐药菌株[8]，因此在治疗过程中进行病原学标本送检，根据药敏结果选择合适的抗菌药物至关重要。该患者初次就诊时亚胺培南敏感，治疗好转后出院，一次复诊时美罗培南敏感度仍高，考虑患者老年人，肝功能异常，有糖尿病史，给予患者美罗培南1.0 g,q8h,ivgtt，联合米诺环素100 mg，po抗感染治疗，患者病情迅速得到控制，治疗方案有效。为避免长期应用广谱抗菌药物可能引起菌群失调、腹泻，诱发耐药菌的产生，或可能加重肾代谢负担，将美罗培南调整为1.0 g,q12h,ivgtt继续治疗，并加强肝肾功能监测。第2次复诊，考虑长期使用美罗培南易引发二重感染[9]，将其更换为头孢他啶2.0 g，q12h,ivgtt，继续抗感染治疗。应用头孢他啶的过程中，患者出现迟发性过敏反应荨麻疹，给予抗过敏的同时将头孢他啶更换回美罗培南1.0 g,q12h,ivgtt继续治疗，最终痊愈出院。

类鼻疽伯克霍尔德菌属于胞内菌，需要较长疗程的规范治疗，前期强化治疗至少10-14天，而后期口服药物根除疗程则需要长达3-6个月[10]。本例患者初次在三亚治疗病情得到控制出院后，没有及时自行口服药物根除治疗，疗程不全、不足，3个月内反复发热，导致病情复发。此外，糖尿病不仅是类鼻疽伯克霍尔德菌感染的主要易感因素，同时也是导致类鼻疽伯克霍尔德菌感染复发的重要原因，菌体在体内经药物治疗虽能得到控制，但存在静止期，当老年患者免疫力低下，血糖控制不佳时，细菌易复燃引起炎症反应，导致病情复发[11，12]。

类鼻疽伯克霍尔德菌感染主要疫区在我国南方沿海地区，其他地区人们对该菌认识较少，容易导致误诊、漏诊[10，13]延误病情。医务人员应加强对该菌的普及，认识并了解该病原菌的流行病学特点，熟知其对常见抗菌药物的敏感性和耐药性变迁史，以便尽早做出正确诊断和对症治疗。