瘦肉精中毒性心脏损害迁延不愈1例报告

李松杨

上海闵行区中医医院肾内科，上海 201103

瘦肉精属于一类β 受体激动剂，选择性作用于β2受体，有蛋白合成和脂肪分解作用；大剂量应用可以增加被饲养动物的肌肉比例而被滥用，食用含有瘦肉精的肉类及食物可以发生中毒，危害人体健康，即使摄入小剂量（20µg）也会发生急性中毒；近年有运动员为健美塑型和控制体重而服用产生机体损害[1-3]。瘦肉精中毒引起心脏损害已有文献报道[2-6]，多在进食含有瘦肉精的食物后0.5 ～5.0h 发病，个别病例可长至20h 发病，平均潜伏期（4.00±1.45）h；除心脏症状外，常伴消化道和神经系统等症状；患者呕吐物、尿液及剩余食物可查出瘦肉精；心肌酶谱，肌钙蛋白可以升高；可出现低钾血症，心电图异常；经过治疗通常数天恢复正常。但是瘦肉精中毒引起的心脏损害迁延不愈，临床少见，本文报道1 例，以探讨其临床特点，形成原因。

1 病例资料

患者男性，58 岁，医生。以午餐后头晕，心慌，气短2h 余，于2017 年6 月29 日就诊。患者中午食用某餐饮店的外卖后约半小时出现上述症状，当时无胸闷及胸痛。食物包括西蓝花，蒸鸡蛋，鱼片烧笋干；早餐在家中食用稀饭、馒头和榨菜，进食后无不适。患有“高血压病”10 年，服药后血压控制良好（120/80mm Hg 左右），无心脏疾病，每年体检均无心脏异常，从未闻及心脏杂音，既往从未在进食后出现心脏症状。

查体：T 37.4℃，R 22 次/min，P 120 次/min，BP 156/94mm Hg，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及3 级收缩期吹风样杂音，余瓣膜区无杂音。实验室及辅助检查：血常规，血沉，C 反应蛋白及心肌酶谱均正常，血培养无细菌生长；心电图示窦性心动过速、下壁ST-T 改变，胸片心影正常，超声心动图彩色多普勒显示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能下降。发病次日晨尿送检，尿液瘦肉精含量12.78µg/L（正常值0.1 ～3.75µg/L）。诊断：瘦肉精中毒性心脏损害。

患者发病4h 余后症状自行缓解，血压、心率恢复正常，心音有力现象及心脏杂音消失。此后，发现心脏症状及杂音与进肉类食品有关，如猪肉、牛羊肉、鸡、鸭、鱼（人工饲养）等；而本次中毒前食用上述食品从无症状，现在食用经常感心脏不适、胸闷，在进食后心率增快，30min 左右二尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，杂音可自行消失。8 月5 日，患者在午餐食青鱼后约30min 又出现头晕，心慌，测血压160/90mm Hg，心率116 次/min，二尖瓣区闻及3 级收缩期吹风样杂音，约1h 后血压及心率恢复正常，心脏杂音消失。疑所食青鱼可能含瘦肉精，将剩余青鱼送某市场监督所进行快检（金标法）结果显示青鱼瘦肉精阳性。患病后服曲美他嗪及心达康治疗，仍常感胸闷，气短，面色苍黄；发病46d后复查心电图正常，超声心动图显示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能下降消失。治疗半年余胸闷等症状消失，面色恢复正常，但食肉类食物后常有心脏症状及心脏杂音。

2 讨论

2.1 临床特点

本例在食用外卖午餐后不久，出现了头晕、心慌、气短，血压升高，心率加快，心音有力；除心脏杂音外，这些表现均符合心脏β 受体激动特征，而瘦肉精可以激动心脏β 受体出现上述表现。由于导致发病的午餐并没有猪肉类食物，但尿中测出瘦肉精超标，考虑与所食外卖中的鱼有关，有文献报道患者食鱼后出现瘦肉精中毒，而发病前几日患者没有吃肉，可以排除肉类食物引起中毒[8-9]。本例结合餐后不久出现的临床表现和尿液中测出瘦肉精的结果，发病1 月余后，再次吃青鱼时出现与首次发病相似症状及体征，送检的青鱼内含瘦肉精，可以诊断瘦肉精中毒心脏损害。本例发病时心电图出现异常，超声心动图出现左室舒张功能下降，46d后复查，心电图恢复正常，超声左室舒张功能下降消失，这样的变化考虑系瘦肉精中毒心脏损害所致；而二尖瓣、三尖瓣轻度返流2 次检查结果相同考虑系退行性变。

2.2 瘦肉精特征及危害

瘦肉精泛指一类具有相似结构的β- 肾上素受体激动剂化合物。由于其能够使支气管扩张和平滑肌松弛，在临床上被用做平喘药物，治疗呼吸系统疾病。“瘦肉精” 使用最广泛的是克仑特罗（clenbuterol，CL），其次是沙丁胺醇（salbutamol）和莱克多巴胺（Ractopamine）。20 世纪80 年代早期，美国Cyanamid 公司实验证明饲喂β- 激动剂- 盐酸克伦特罗能够调节动物生长，使用后能促进动物肌肉发育和脂肪分解，提高胴体瘦肉比，故非法使用非常普遍。有报道在食用含瘦肉精19µg/kg 的牛肝，或20µg/kg 的猪肉后可出现中毒表现。我国自1991 年始，也逐步将其添加于鸭、猪、肉牛等的饲料中。当其应用剂量达治疗剂量的5 ～10 倍时具有明显的能量重分配作用，促进肌肉发育和脂肪分解，提高胴体瘦肉比率。瘦肉精属于强效β2-肾上腺受体激动剂，是一种白色或类白色的结晶性粉末，无臭，味略苦，熔点为172 ～176℃，由于其化学性质稳定，加热到172℃才分解，因此，一般的烹煮方法不能将其破坏，进入人体后肠道吸收快，15 ～20min 即起作用，2 ～3h 血浆浓度达高峰，半衰期为25 ～39h，作用时间持久[2，4，6，10]。有文献[11]显示，给猪饲料中添加5mg/kg 盐酸克仑特罗连续喂养20d，喂养6h 后测得血，尿盐酸克仑特罗浓度分别为9.9µg/L，530.3µg/L，并观察停药后0d（停喂6h 后）血液，尿液中药物浓度分别为14.4µg/L 及502.5µg/L；14d 时为1.25µg/L 和14.4µg/L；至20d 时血液和尿液药物浓度为0.93µg/L 及4.43µg/L（检出限为1µg/L）；停喂20d 时尿中浓度仍然超标，但只占停药0d 的1%。2012 ～2016 年青岛市市场鲜肉类瘦肉精平均检出率为5.97%（12/201），我国近十年瘦肉精相关事件及通报几十起，几乎每年都有检测出含瘦肉精的肉类及制品[12-13]。文献瘦肉精中毒的报道除了吃猪肉、猪内脏、牛羊肉及内脏等动物类食品外，还包括鱼、豆腐、油炸年糕及面条（系制作时误放）等[5-6，8-9，16-18]。

2.2.1 瘦肉精心脏危害及表现 瘦肉精可以激动β 受体引起儿茶酚胺释放增加，其导致的心脏损害在被饲养动物可见心肌肥大，心脏肿胀、充血，心力衰竭；有研究显示运动员长期使用瘦肉精可致心肌、心脏损害，运动能力下降。瘦肉精心脏损害表现为心慌、胸闷、胸痛、气短、心动过速，严重时甚至出现低血压和心肌梗死，心肌损害程度与摄入瘦肉精剂量相关；实验室检查可出现低血钾，心肌酶谱升高，心电图见窦性心动过速，ST-T 改变，QT 间期延长，早搏，心房颤动，超声心动图显示左室射血分数下降；对于高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病的患者，瘦肉精中毒的危害更大，更严重[1-7，12，18]。

2.2.2 瘦肉精心脏危害的机制 瘦肉精引起心脏损害的机制可能主要与其激动β 受体引起儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素）释放增加有关，研究表明，正常生理状态下，儿茶酚胺物质可通过影响心肌β1/β2受体水平，从而促进心肌收缩，但过多的儿茶酚胺会导致心室章鱼篓样收缩的发生，继而导致心尖部出现球形样变化，导致心输出量减少。儿茶酚胺的释放过度会直接导致心肌细胞损伤，同时促进大量氧自由基的释放，进一步对心肌细胞膜产生破坏，从而导致机体氧化磷酸化机能障碍以及腺苷三磷酸（ATP）合成减少，进而将促使心肌细胞的呼吸链断裂，最终引起心肌细胞的水肿、坏死；而超生理浓度肾上腺素对心肌收缩有负性变力效应，亦可导致严重的血管收缩和冠状动脉血管痉挛，心肌缺血，继而引起心肌损伤和坏死[19-20]。

瘦肉精中毒还可以引起消化系统症状，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，此外，CL 对于消化酶—胰蛋白酶具有潜在毒性，毒性随CL 的浓度增加而增加；神经系统症状，头晕、头痛、乏力，肌肉颤抖；代谢性酸中毒等。中毒多在进食后数十分钟或数小时发作，多为食肉类食品，鱼类等其他食品亦可发生[2，4，10]。

2.2.3 本例瘦肉精致心脏杂音的可能机制 本例瘦肉精中毒主要表现为心脏受累，除了心慌、胸闷、气短，心动过速，血压升高外；心脏杂音反复出现，且与进鱼、肉类食品相关；本例心脏收缩期杂音都是在吃鱼、肉类食品后出现，可自行消失，可能与上述食物含有瘦肉精有关。心脏杂音通常是由于血液流动加速或血液流动紊乱产生湍流并形成湍流场（漩涡）使心脏壁或血管壁发生振动所致[21]，引起二尖瓣区收缩期杂音常见疾病有风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等；此外，扩张性心肌病、高血压心脏病由于心室扩大导致相对性二尖瓣关闭不全亦可产生杂音。本例经过超声心动检查可以排除上述多数心脏病，考虑可能与乳头肌功能失调有关。文献[22-23]显示，乳头肌功能的正常运行，可保证二尖瓣的正常开闭，维持心脏功能的正常，多种原因均可导致乳头肌位置的改变及供血异常，从而影响乳头肌的功能，继而影响心脏功能；左室壁及乳头肌缺血影响乳头肌收缩功能，导致二尖瓣叶无法正常关闭，引发缺血性二尖瓣反流，乳头肌向两旁移位将瓣叶拉开，引发左室功能失调为缺血性二尖瓣反流的主要机制。本例收缩期杂音形成机制，推测可能是瘦肉精引起了心脏乳头肌一过性功能障碍导致二尖瓣关闭不全，产生收缩期杂音；当瘦肉精影响消失，杂音亦消失。亦有文献报道，瘦肉精心脏损害病例出现心脏杂音[24]。

3 结论

文献瘦肉精中毒报道多为群体发病，而本例系个体发病，文献报道中毒后恢复较快，预后良好；但本例中毒后心脏症状及杂音反复出现，对鱼及肉类食品敏感，呈迁延趋势；可能与过敏体质，首次发病后机体致敏有关，当再食含有瘦肉精的食品，就会产生“过敏反应”导致发病，可能会形成终身食源性疾病。特别是出现了左室舒张功能下降，较为少见。本例提示，当进食后不久出现心脏症状，同时有心率加快，血压升高时要考虑瘦肉精中毒；如有剩余食物应立刻送检，同时做尿液瘦肉精，血液儿茶酚胺检测。