负压封闭引流术联合刃厚皮片移植修复大面积皮肤恶性肿瘤术后创面效果观察

罗显雁 彭建中 王涛 岳超

目前临床上皮肤恶性肿瘤发病率呈上升趋势，手术是首选治疗方法。对于大面积的皮肤恶性肿瘤患者，术后皮肤缺损修复是难题。皮肤缺损Ⅰ期修复方法有皮瓣修复、植皮修复等，大面积缺损采用单纯旋转皮瓣修复难度较大，且植皮后纱包加压包扎易导致感染。2013 至2017 年，笔者团队采用负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）联合刃厚皮片移植修复34 例大面积皮肤恶性肿瘤术后创面，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共34 例，其中男20 例（58.82%），女14 例（41.18%）；年龄45～89（65.39±14.47）岁；病程6～62（27.67±16.46）个月。肿瘤类型：鳞状细胞癌20 例，隆突性皮肤纤维肉瘤5 例，基底细胞癌9 例。肿瘤部位：头皮16 例，躯干8 例，四肢10 例。扩切后皮肤缺损最小面积为5.5cm×4.5cm，最大为15.0cm×20.5cm。

1.2 术前准备 患者术前完善常规血液检查，纠正电解质紊乱及低蛋白血症；送检分泌物培养+药敏试验；影像学检查排除肿瘤侵犯颅骨及肌肉层；淋巴结穿刺排除肿瘤转移可能。

1.3 手术方法

1.3.1 供皮区手术 患者术前1d 剃去毛发，一般肥皂清水洗净皮肤，再以75%的乙醇溶液涂擦。患者手术时重新清洁皮肤，铺无菌巾、单。术者用左手将皮肤绷紧平坦，右手持滚轴式取皮刀作拉锯式动作，边切取边观察皮片厚度，约为0.2～0.25mm。根据缺损皮肤面积确定取皮大小。取皮完毕后供皮区覆盖凡士林纱布、敷料及棉垫，绷带缠绕加压包扎。将所取皮片展开，置于0.9%氯化钠溶液中暂存备用。

1.3.2 皮损区手术 标记皮损边缘（图1，插页），患者全麻下扩大切除肿瘤，深度达皮肤深筋膜层，头皮皮损到达帽状腱膜层或骨膜层，遗留皮肤缺损区，妥善止血（图2，插页）。术中多次多点位送检冰冻病理，直至侧切缘及中心基底部均阴性；将刃厚皮片平铺于创面上（图3，插页），清洁创面周围的皮肤，用具有生物透性的半透薄膜完全封闭VSD 敷料覆盖的整个创面（图4，插页），半透膜的覆盖范围以包括创面周围健康皮肤2cm 以上为宜。所有引流管的出口合并成1 个出口并将其连接到负压装置，调整负压范围约0.02～0.06 MPa，24h 持续吸引。术后采用0.9%氯化钠溶液冲洗引流管以预防创面感染。引流物逐渐减少并变为澄清，7～10d 后拆除VSD敷料，视创面皮片生长情况术后予以重组人表皮生长因子凝胶外用或进行正常清洁换药等处理。

1.4 结果 33 例患者全部皮片Ⅰ期成活，植皮区未见感染及坏死灶（图5，插页）；另1 例隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损位于肩背部，粘贴薄膜出现松动脱落，皮片坏死，但肉芽组织生长良好，予以二次清创后植皮，皮片仍生长良好。2 例患者皮肤缺损区边缘皮片未覆盖，予以换药治疗后愈合。患者术后随访12～36（23.51±9.32）个月，均未见肿瘤复发，植皮区形态、关节功能均满意。供皮区创面愈合，外观佳，皮肤表面无或仅伴轻度色素沉着，未见溃疡。

2 讨论

VSD 主要由聚乙烯醇泡沫型合成材料、内部有多孔硅胶引流管、半透明粘贴膜组成，外连接负压吸引管。透性粘贴薄膜封闭被引流区使之与外界隔绝，接通负压源形成一个高效密闭的引流系统。它由德国Fleischmann 等[1]于1992 年首创，开始主要运用于软组织缺损及创面感染坏死的骨科患者；1994 年裘华德教授将其引入国内，现已成为外科医生治疗创面所推崇的新技术[2]。VSD 是一种成熟的创面辅助治疗方法，现已广泛应用于各种创面的辅助治疗，如创伤骨科、烧伤、褥疮、刀砍伤、坏死性筋膜炎、皮肤慢性溃疡、皮肤脱套伤、糖尿病足等[3-4]。VSD 装置可使与其接触的创面处于全封闭负压引流状态，持续负压引流能够吸出创面渗出液、坏死组织和细菌等，能有效防止污染和交叉感染，减轻组织水肿，促进坏死组织和细菌清除[5-7]；同时持续负压吸引可以提高创面的血流量，改善局部微循环，加速创面肉芽组织生长[8]。在负压作用下敷料塌陷，对皮片与创面形成挤压作用，可使植皮区受压均匀，不留死腔，渗血渗液无法聚集[9]。

手术切除仍是治疗皮肤恶性肿瘤的首选方法[10]。皮损切除后，根据皮肤创面大小、深度及部位可以选择不同的修复方法。对于小的创面，局部无张力，可以直接缝合。但对于大面积皮损，缝合有困难或缝合后张力太大，可采用转移皮瓣、扩张器或皮片移植修复术。皮瓣修复面积有限，创伤面积较大，易导致皮瓣坏死；扩张术是目前公认的修复头皮缺损的首选方法之一，但不适用于恶性肿瘤[11]。传统的自体皮片移植后，纱包加压包扎，无法保证植皮区压力均匀，容易留死腔，形成积液化脓感染；而且四肢部位血供较差，难以制动，皮片容易移位滑脱，影响植皮成活率。

笔者采用VSD 联合刃厚皮片移植修复大面积皮肤恶性肿瘤术后创面，33 例患者全部皮片Ⅰ期成活，植皮区未见积液及感染灶，术后创面平整，术后局部外观与功能良好；其中1 例隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损位于肩背部，难以制动，肿瘤浸润较深，皮片与活动的肌肉无法有效贴合，粘贴薄膜出现松动脱落，皮片坏死；但肉芽组织生长良好，予以二次清创后植皮，皮片仍生长良好。因此对于浸润较深的恶性肿瘤，笔者建议行分期VSD治疗，Ⅰ期促进肉芽生长，Ⅱ期再移植提高皮片存活率；对于感染性创面患者也可分期，待长出新鲜肉芽，创面清洁后再行植皮术。2 例患者出现缺损边缘皮片未覆盖，形成条形溃疡面，考虑与皮片太小，负压吸引后移位有关，建议皮片应覆盖超创面边缘0.3～0.5cm 为宜。其次，所有肿瘤手术切除后应多次多位点送检病理切片，直至侧切缘及基地切缘阴性；术后应进行冲洗，清除继发坏死组织、创面分泌物及渗血，防止导管堵塞，且可以保持创面湿润，有利于皮片存活。

综上所述，VSD 操作简便，联合刃厚皮片移植修复大面积皮肤恶性肿瘤术后创面疗效肯定，值得临床推广应用。