《中医内科学》教材与临床实践教学的适用性探讨

丁云东 于秀梅 谷右天 王 波 翟丽文 金维良

山东省聊城市中医医院（金维良传承工作室），山东聊城 252000

随着中医地位的提升和影响力的持续扩大，中医在我国受到越来越多百姓的喜爱，越来越受到政府的重视，中医医生的需求也越来越多，中医教育的任务也越来越重，培养更多合格的中医医生将是全国各中医院校及其附属医院的重要任务，而包括《中医内科学》等在内的中医教材也将承担非常重要的作用，因为教材的基础性作用不容忽视，它将决定培养的中医医生是否合格，并将影响中医医生的终身发展[1]，因此一本合格的优秀的中医教材非常重要。中医教材要注重稳定性与延续性、经典性与先进性、适用性与实用性、思想性及可读性[2]，要大力培养能够应用中医思维、运用中医方法诊治疾病的中医医生，这样才能与国家对中医人才的培养目标相一致。因为中医学和现代医学有很大的区别，而且中医概念不容易被从小接受现代教育的学生理解，因此中医教材的编写难度远远高于现代医学。目前有关《中医内科学》教材的研究很多，但多是探讨教学的方法或技术手段的应用[3-4]，很少关注《中医内科学》教材本身的问题，而目前中医教材存在的问题其实很多[5-7]，不能视而不见，应该被正视和关注，以及解决。

培养中医医生的目的在于能够很好的应用中医进行临床实践，因此中医教材不仅要适合学校教学的要求，还要适用于医院临床带教的要求。站在临床医生的角度观察教材的适用性和站在中医学生的角度认识教材的适用性，是不一样的，而现在的临床医生也是当年的中医学生，那么站在临床医生的角度探讨《中医内科学》教材与临床实践教学的适用性，观察其是否适用于临床实践的教学，有着很关键的作用，应该可以为教材的编写者提供实在的意见。

中医学教材，笔者认为其适用性表现在两个方面，一是要上承经典，体现中医思维；一是要下接临床，能够充分指导临床实践。那么下面从这两个角度考察现在的《中医内科学》教材[8]（新世纪（第2版）全国高等中医药院校规划教材），观察其适用性。

1 上承经典，体现中医思维方面

中医经典，毋庸置疑，指的是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》。包括《中医内科学》在内的中医教材，必须体现中医思维，而中医思维传承自中医经典，不然中医教材就是无源之水，无本之木。

关于中医思维，目前有很多种不同的看法，存在一定的争论[9]。王琦认为中医思维是“取象运数，形神一体，气为一元”的整体思维[10]，邢玉瑞提出中医思维有经验思维、取象思维、逻辑思维、辨证思维、系统思维等[11]，聂维辰认为中医思维就是象思维[12]。但普遍的观点认为中医是以天人合一、主客一体的思维方式，通过取象运数、司外揣内等思维方法研究人体生命的医学[13], 而现在中医教材把整体观念和辨证论治作为中医的特色，那么中医思维至少要体现出整体观念和辨证论治这两点来[14-16]。

有专家曾以“痞满”为例指出[17]，《中医内科学》教材将痞满分为6 个证型：饮食内停证、痰湿中阻证、湿热阻胃证、肝胃不和证、脾胃虚弱证和胃阴不足证，教材“基本都以描述几个彼此间无关联的单一证型的症状和治则治方为主”，“每一证型单独的症状、治则治法、方药分析的论述都颇为详尽，但确没有考虑到这些证候间的内在联系和它们所反应出来的当前机体所处的疾病阶段和其病机演变过程”。如此完全看不到中医整体观念的体现。也就是说《中医内科学》教材的论述是碎片化的、缺少联系的，这与中医经典所体现的相互联系的整体性、系统性是非常不一致的。

其次，看看辨证论治是否得到很好的体现呢？《中医内科学》教材一定程度上模仿西医《内科学》教材，将疾病进行了分类，分了肺、心、脾胃、肝胆、肾、气血津液、肢体经络等7 大类系统（不同教材略有差异），每个系统下面介绍主要疾病，而且每种疾病一般都会指明对应的西医疾病。每种疾病的重点内容是辨证分型及治疗，辨证分型就是将这个病分为很多的证型，而这些证型是这个病的一堆症状的不同组合，并将舌脉进行替换而已。机械、简单，非常适合于考试，完全没有体现出中医辨证论治的精髓，若看一下上海科学技术出版社1985 年出版的张伯臾主编的《中医内科学》教材，这种问题就很少有。

另外，从《中医内科学》教材上也看不到《伤寒论》的六经辨证，看不到温病学的卫气营血或三焦辨证，也看不到经络辨证，其实这些辨证是从多角度多层次客观观察人体生理病理所得出的不同的思维模型[17]。但各教材理论体系不同，而且独立成科，看不到关联，面对实际临床问题时，会导致学生的迷茫。这也是需要改革的地方。

2 下接临床，指导临床实践方面

《中医内科学》教材是传授中医临床知识的，它应该把疾病的发生发展规律进行提炼总结，从临床中来，到临床中去，能够反映临床真实疾病、切实解决临床实际问题。下面以教材水肿病为例，从这个角度考察《中医内科学》教材的临床实践的实用性、适用性。

首先，现在的教材明确指明水肿病对应西医的肾性水肿，其辨证要先辨阳水、阴水。教材认为：“阳水，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起；阴水，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥”。但是如果从临床实际看，这种分类方法是不符合临床实际的：因为如果按之凹陷即起，那患者就是不肿；如果是水肿，肯定是有一定凹陷的；而且水肿的皮肤一般不会松弛，松弛是水肿消退后的表现。另外，《中医内科学》教材还将头面先肿还是下肢先肿作为阳水和阴水的区别，但这是现代医学肾性水肿和心源性水肿的鉴别要点，不能作为区别肾性水肿是阳水还是阴水的鉴别要点。考察历版教材，这种论述从1997 年王永炎主编的《中医内科学》教材开始出现[18]，而之前的教材没有这种区别方法（比如张伯臾主编的《中医内科学》教材[19]）。

其次，再看教材的辨证分型。现在教材将水肿分为7 个看不到相关联系的证型，分别是风水相搏证、湿毒浸淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、脾阳虚衰证、肾阳衰微证、瘀水互结证。其中，瘀水互结证的症状这样描述：“水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿”，治疗则予以活血化瘀。但临床上，如果肾性水肿患者水肿日久不退，而且出现皮肤瘀斑，一般来说首先考虑凝血障碍，而不是有瘀血，活血药物肯定要慎用；若肾性水肿患者伴腰部刺痛的，一般也不能认为是有瘀血，而是首先考虑带状疱疹或者其他神经损伤；如果水肿新发伴皮肤瘀斑，则考虑紫癜性肾病，紫癜应该是止血治疗，这与活血化瘀是矛盾的。因此，中医教材很大的问题是没有从临床实际出发。

3 讨论

现在关于中医教材的研究、探讨很多，很多中医教材确实都存在着不少的问题，比如，多认为教材存在贪多求全、以偏概全、概念偏差、繁简失当、前后矛盾、中西混杂等不足[20]；或者认为教材越编越厚，内容庞杂[7]。在中医越来越受到重视的今天，我们必须本着负责任的态度重新审视中医的教材问题，因为要想从根本上解决中医所面对的各种问题，首先要解决的其实就是教材存在的问题。而解决教材问题，就要重新审视中医，用中医的理论、中医的思维编出中医的教材。还有很重要的是，教材要从中医临床实践的角度来探讨编著[17]，而不能为了理论而理论。

其实，中医学生所学《伤寒论》《金匮要略》《温病学》等经典，也是临床教材，如何把《中医内科学》与经典有机的结合起来，值得我们研究。因为在临床实际工作中，有的专家擅长用经方，有的专家擅长用时方，有的专家擅长自拟方；可能用的是《内经》的理论，可能用的是伤寒的理论，也可能是温病的理论。中医辨证有八纲辨证、六经辨证、三焦辨证和脏腑辨证等等，而《中医内科学》只涉及到了脏腑辨证，但遇到具体患者时应该采用哪种辨证，不仅中医学生无所适从，临床医生也常常无法选择，这直接影响临床教学的效果。

总之，中医学生的教育与培养和其他专业存在很大不同，除了在学校接受教育，还要在医院进行见习、实习，因此中医教材不仅要坚持传授知识、培养能力与提高素质的教学理念[21]，还对教材的适用性提出了很高的要求。中医的传承不在教材的翻新，而在于是否真正的做到上承经典，下接临床。

中医正处在一个非常好的时代，如何抓住机遇，发展壮大中医，为中华民族及世界人民的健康贡献力量，教育很重要，合格的中医教材更重要。