一例新型冠状病毒肺炎孕妇剖宫产围手术期的护理

曾红 陈娇

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000)

作为第一批发热门诊和定点救治新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]的医疗机构，我院积极完成发热隔离病房改造，用于收治确诊感染的新冠肺炎急、危重症及特殊病人。孕产妇为特殊易感人群，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高，病情进展快，尤其是中晚期妊娠，需密切观察。我院2020年2月2日收治1例妊娠合并COVID-19感染的患者，经多学科、全方位护理管理，取得良好效果。报告如下。

1 临床资料

患者女，34岁，已婚。因孕40周，下腹胀痛10 h，发热8 h，于2020年2月2日 6时12分至我院发热门诊就诊。入院时体温38.1 ℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压131/89 mgHg(1 mgHg≈0.133 kPa)，SPO297%，偶有咳嗽症状。CT示左肺上叶感染，左肺下叶少许感染，病毒性肺炎可能;右肺下叶局限性气肿，右肺中叶少许条索灶，核酸检测阳性。彩超结果显示：宫内妊娠，单活胎，臀位，NT在正常范围，羊水指数9.5 cm，双顶径9.1 cm，股骨长7.2 cm，胎心率136次/分、规则。内诊宫口开一指，患者既往流产5次，甲状腺体功能减退病史4年，目前口服优甲乐维持剂量100 μg/d，否认其他既往史、家族史。经多学科会诊讨论手术指征明确，急诊硬膜外麻醉下剖宫产术终止妊娠，当日16∶23分剖出一男活婴，手术顺利，术后转隔离发热病房，予促宫缩、抗病毒、抗感染及支持对症治疗，患者恢复情况良好，于2月25日出院。

2 围手术期护理

2.1术前安排与准备 该患者为新冠肺炎确诊病例且足月待产，发热门诊立即上报，多学科紧急快速反应，组织人力资源，制定手术及收治方案，分别联系妇产科、手术室、麻醉科、感染科、呼吸科、新生儿科做好手术及接收新病人的准备，安排隔离负压手术间，负压值-5 Pa以下，备齐手术及抢救所需物品、仪器及药品，精简人员及不必要的物品在手术间。

2.2术中医务人员防护 患者转运来之前根据岗位安排实施分级防护，手术医生、器械护士、麻醉师严格执行三级防护标准，内穿洗手衣裤，戴N95口罩、一次性工作帽、隔离衣、防护服、防护服外加一层外科口罩、护目镜、防护面罩、一次抵膝防渗鞋套、双层无菌手套，上台人员穿一次性无菌手术衣；巡回护士采用二级防护，加用防护面屏。术中备2套负压吸引装置，其中一套放置在患者头面部，及时吸引患者的分泌物、呕吐物等，减少分泌物在空气中的扩散。由于术中防护措施多、护目镜易起雾，为减少医务人员感染风险，参与手术者密切配合，实施各项操作准确轻柔，缩短手术时间，完成手术共耗时1 h 12 min。手术结束后参与手术人员进入隔离观察期，14 d后追踪无医务人员感染。

2.3新生儿的护理 由于目前新型冠状病毒是否有胎盘垂直传播风险尚不明确，为减少风险，安排新生儿入新生儿隔离病房人工喂养。为减少新生儿与母体密切接触的时间，患者手术开始后巡回护士即通知新生儿科医生做好二级防护，在缓冲间待命。胎儿娩出后不进行脐带挤压，延迟结扎脐带，在对新生儿快速复苏后，立即返回新生儿隔离病房再行各项指标的检查。本案例中新生儿出生后1 h及出院前2次采集咽试子进行SARS-CoV-2核酸检测，结果均为阴性，14 d后解除隔离观察回家。

2.4手术间终末处理 参照《医疗废物管理条例》[2]和《医疗机构环境物表清洁与消毒技术规范》[3]的要求，将术后产生的医疗废弃物放入双层黄色医疗垃圾袋呈鹅颈式密封，袋上标注“新冠”标识，放于指定位置；可重复使用的医疗器械清洗待干后，放入2 000 mg/L含氯消毒液内浸泡消毒30 min后放入双层黄色塑料袋中密闭，外贴“新冠”标识，密闭转运至消毒供应中心处理；布类物品使用橘红色可溶包装袋密闭包装，袋上标注“新冠”标识，立即运送至指定地方处理；手术间内所有设备、物表、墙壁、地面均用2 000 mg/L的含氯消毒液喷洒、擦拭消毒，30 min后重复清水擦拭；术后关闭负压层流回风口，使用过氧化氢消毒机密闭消毒2 h以上，开启层流与通风系统。处理完毕后，通知感染控制科采样检测，检测结果合格后方能再次使用[4]。

2.5术后护理

2.5.1转运的护理 该患者在经专用通道转运至隔离病房途中，出现呼吸困难、气促，心率加快达123次/min，给予面罩持续吸氧。1名医务人员随时动态监测生命体征，同时考虑术后腹带压迫伤口过紧导致不适，予暂时松解，5 min后患者诉症状有所缓解，安全到达隔离病房。

2.5.2病房消毒隔离 由于患者感染新冠肺炎且为产后，抵抗力弱，更易合并其他感染，将患者安置在单间，临时改造隔离病房为非负压房间，房间空气消毒机24 h工作，开窗通风至少2次/d，每次30 min以上，使用紫外线灯管空气消毒2次/d，每次时间≥60 min，紫外线灯管使用时间超过1 000 h即更换并做好记录。每天2次对诊疗设施表面以及床围栏、床头柜、家具、门把手、家居用品等用 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，地面使用2 000 mg/L的含氯消毒液拖地。每一项工作都有专人负责、有记录、有考核。该患者使用的医疗用品专用，尽量使用一次性用物，可重复使用的医疗用品如体温表、听诊器等一用一消毒。病房门口及患者床头桌备手消毒剂、带盖垃圾桶，因产后有恶露，每班及时为患者更换污染的护理垫，减少其在空气中暴露时间，垃圾桶3/4满就及时清理，严禁按压桶内物品，以免在按压过程中形成高浓度气溶胶环境，增加感染风险。

2.5.3呼吸支持 本例患者术后4h诉切口疼痛加剧，SPO2≤93%，呼吸≥30次/min，主诉胸闷、气喘，伴有咳嗽，予止痛措施后缺氧症状不缓解，立即停止面罩给氧，改用经鼻高流量氧气吸入，抬高床头30°～45°，调节氧流量40 L/min，吸氧浓度21% ，温度37 ℃。30 min后患者自觉胸闷症状稍缓解，1 h后SPO2维持在95%以上，呼吸频率25～28次/min，3 d后SPO2可达到98%以上，患者诉鼻腔异物感不适加剧，遂给予面罩吸氧15 L/min及经鼻高流量氧疗交替使用，术后7 d后改为鼻导管吸氧5 L/min至出院。研究[5]表明，经鼻高流量氧疗在新冠肺炎患者救治中发挥着重要作用，但在使用时需注意以下几点：(1)尽量让患者闭合口腔并戴口罩，利于形成气道正压，增加功能残气量，减少肺不张发生。(2)密切观察患者生命体征，重点为氧饱和度和呼吸频率，询问患者有无胸闷、气喘、呼吸困难等症状，评估患者耐受性，实时进行参数调节。(3)一次性管道及鼻塞专人专用，检查是否连接紧密，正确佩戴，不随意停止及取下，及时更换灭菌蒸馏水,按照开机-设置初始参数-戴鼻塞-送气的顺序进行操作。停止时,先关机或者下调气体流量至零,再取下鼻塞。(4)使用后的机器用含氯消毒纸巾擦拭机器表面，使用专用管道对机器内部进行消毒，专人管理。

2.5.4取咽试子要点 采集咽试子行SARS-CoV-2核酸检测是新冠肺炎最重要的确诊指标。此例患者入院后共进行6次咽试子采集，术后第1天采集时患者伴有低氧血症、咳嗽、乏力等症状，采集者在二级防护基础上戴全面型防护面罩并开窗通风，提前5 min将经鼻高流量治疗仪氧流量由40 L/min调高至45 L/min，在SPO2≥97%，协助患者取坐卧位,头稍后仰，避免离患者太近，以免患者呕吐、咳嗽，增加感染的风险。采集完毕后，继续给予较高氧流量吸入15 min，待SPO2稳定在96%以上后再降至40 L/min。采集后的标本放入带有生物安全标识的双层标本袋内，标识清楚，4 ℃保存于病区指定位置，立即通知送检。超过2 h要求重新采样，该患者咽试子标本采集均合格。

2.5.5营养支持 该患者术后连续4 d体温为中低热且合并呼吸系统症状，导致食欲不振、摄入量少,请营养科会诊后制定饮食方案。根据患者体重及病情，设定全天目标能量为8 162 411.050 95 J，使用口服和营养教育的方法，密切监测体温，发热时增加液体摄入量，在摄入食物能量不足时，口服营养粉补充。患者术后第1天以米汤、牛奶及口服营养粉为主，第2天进食粥、麦片、面条、蒸鸡蛋、营养粉，3 d后食欲好转增加蔬菜、鱼、肉、水果等普食。住院期间饮食以高蛋白、低脂、清淡、易消化为原则，每天三餐两点，食物种类多元化。患者住院期间未发生营养不良。

2.5.6乳房护理 为降低新生儿感染的风险，痊愈前不推荐母乳喂养,直至治愈后才可行母乳喂养[6]。该患者两次母乳时SARS-CoV-2核酸检测结果均为阴性，与患者沟通后，得知其有愈后哺乳的意愿。为保证患者乳房正常泌乳及预防乳腺炎的发生，责任护士每天评估乳房质地、颜色、胀痛、局部温度、乳汁排出量的情况。术后第3天患者泌乳量增加，每4～6 h用吸奶器为患者排空乳房，术后第4天患者右乳出现胀痛，乳汁分泌较左侧明显减少，请妇产科会诊后建议热敷患侧2次/d，并从乳房根部到乳头推揉按摩、调整饮食，3 d后右乳质地变软，无胀痛、无乳汁淤积，之后泌乳正常。

2.5.7心理护理 该患者术后出现情绪低落、焦虑、哭泣、失眠等问题，主要原因有以下几个方面：全国疫情严重，周围负面消息多,担心自己核酸检查结果及预后,担心新生儿的健康与照护问题，与家人的隔离。针对以上问题，我们实施以下措施：(1)每天评估患者心理状态并交接班，及时了解患者心理需求，引导患者关注官方发布的关于疫情的报道，不偏信网络散步的不实消息，例举病区患者康复出院的正面消息，鼓励患者，使患者接受现状，积极面对并树立战胜疾病的信心。(2)患者在首次得知自己核酸检测结果阳性时情绪低落，护士主动陪伴，使患者感觉没有被歧视，信任医务人员；对患者进行疾病相关知识宣教，使患者认识到保持乐观心态对疾病恢复有重要意义。(3)特殊时期医护与家属密切沟通，隔离区手机主动添加每位患者家属微信及电话号码，方便告知患者病情及需求，建议家属每天在治疗结束后主动与患者聊天，分散患者注意力，缓解患者孤独感。(4)术后第2天隔离区医护与新生儿隔离病房取得联系，及时告知患者新生儿健康状态，并每天拍摄新生儿视频供患者观看，得知新生儿2次SARS-CoV-2核酸检测为阴性，患者情绪明显稳定。

3 体会

妊娠合并COVID-19感染的患者由于其生理、心理的特殊性，在救治过程中要求医护人员在做好职业防护的同时给予患者多学科、全面的治疗护理和更细致的人文关怀措施，重视患者心理健康，树立战胜疾病的信心。通过对该患者在术前、术中、术后实施科学有效的护理管理，特别是严格执行消毒隔离管理，避免交叉感染，给予及时有效的氧疗方案和全面的营养支持、保证患者营养需求，及时的心理干预、减轻患者负性情绪，有效促进了患者的康复，为临床护理妊娠合并COVID-19感染的患者围手术期护理提供了经验借鉴。