乙状结肠扭转继发小肠内疝1例报道

张 洋，国瑀辰，孙仲函，李 爽

(1.吉林大学第一医院 胃结直肠外科,吉林 长春130021;2.长春市中医院 治未病科室;3.吉林省中医药科学院第一临床医院 外三科)

腹内疝是普外科较严重的急腹症之一，其发病率约占肠梗阻病因中的2%[1]。可分为后天获得性和先天性内疝。后天获得性内疝多为手术和创伤后继发的腹腔粘连所致。而先天性内疝，发病率极低，仅占小肠梗阻病因的0.2%-0.9%[2]。继发乙状结肠扭转的小肠内疝鲜有报道。本例为一例乙状结肠扭转同时继发小肠内疝的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男，66岁，因餐后出现剧烈腹痛伴恶心呕吐1天入院。患者既往便秘病史8年，偶有腹痛腹胀，反复发作，多经过热敷和灌肠后缓解。1天前进食豆角、玉米后突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐。于当地医院给予灌肠和止痛治疗后未见明显好转，转入我院。入院查体：患者难以平卧，腹痛剧烈，腹型不对称，全腹部散在压痛，轻反跳痛，腹肌略紧张。全腹部CT提示乙状结肠扭转，伴左侧腹部及盆腔部分小肠扩张，肠壁强化减低，所属肠系膜肿胀渗出。术前诊断为乙状结肠扭转。行剖腹探查术。术中见腹腔大量血性腹水，乙状结肠冗长，乙状结肠系膜270°逆时针扭转(术者视角)，所属肠管形成闭袢式梗阻，乙状结肠内触及大量粪石，部分缺血坏死，距离回盲部约30 cm起约200 cm小肠疝入扭转的乙状结肠中，疝入肠管缺血坏死。遂行小肠部分切除小肠吻合、乙状结肠切除、降结肠造瘘术。术后患者恢复良好，术后第6天出院。

2 讨论

乙状结肠扭转在全部肠扭转疾病中发病率位列第二，是绞窄性结肠梗阻较多见的一种类型，可表现为慢性梗阻，也可出现急性梗阻表现。乙状结肠在生理状态下可以发生多至180°的顺时针旋转并不产生明显症状。但如果旋转程度增加至顺时针超过180°或出现逆时针180°旋转时，就可能发生闭袢性梗阻，并因为肠蠕动的增强而使其在扭转的方向上顺势增加扭转度数，并出现血运障碍。乙状结肠扭转多见于乙状结肠冗长，成人乙状结肠冗长症好发于40岁以上,女性多于男性[3]。乙状结肠扭转是结肠梗阻的少见原因之一。通常情况下，乙状结肠过长、乙状结肠系膜根部过窄、乙状结肠系膜与侧腹壁粘连不佳致使系膜过度游离是乙状结肠扭转发生的解剖学基础。而在此基础上，如患者存在便秘、巨结肠和肠动力异常等因素，或是患者体位姿势的突然改变，都可能诱发乙状结肠扭转。

乙状结肠扭转继发的小肠内疝在国内外鲜有报道[4,6,7]。除乙状结肠扭转所应具备的危险因素外，乙状结肠扭转继发小肠内疝的患者还需要具备的额外危险因素包括小肠系膜较长，小肠的活动度较大。在本例中，患者存在长期慢性便秘和间断腹痛，多在灌肠后缓解，提示患者既往可能存在乙状结肠慢性扭转，间断复位这样的不全梗阻情况。而此次发病是在患者食用豆角和玉米等高纤维素饮食后出现，分析原因，可能是由于患者在短期大量进食高纤维素饮食后，刺激小肠蠕动增强，而乙状结肠蠕动时存在旋转的倾向，可能会出现小肠与乙状结肠系膜基底部缠绕，乙状结肠旋转加重并把小肠绞如其中，而出现一个初步的不全梗阻。在不全梗阻的情况下，小肠和结肠蠕动进一步增强，加重了乙状结肠和其内绞入的小肠扭转的程度，进而形成乙状结肠和小肠的绞窄，最终形成肠坏死。

由于乙状结肠扭转合并小肠内疝通常涉及到较大范围的肠道缺血坏死，因此患者可能早期即出现全身感染、休克症状。而且术后出现短肠综合征的风险较大。在本病例中，患者腹痛程度剧烈，病情进展迅速，术中确定坏死小肠范围约200 cm，扭转的乙状结肠也出现缺血坏死。对于乙状结肠扭转坏死的情况，目前主张进行肠切除造瘘，二期吻合。只有在患者相对年轻、营养好、结肠内大便较少易于术中清理干净、无内科合并症、能耐受长时间手术时，才能考虑一期吻合[8]。本病例患者坏死肠管广泛，全身感染症状较重，故行小肠部分切除、乙状结肠切除、降结肠造瘘术。

综上，乙状结肠扭转合并小肠内疝绞窄作为一个罕见的急腹症，由于其临床表现缺乏特异性，易与其他腹内疝相混淆。而此疾病由于存在范围较广泛的多段肠道坏死，病情相对复杂，对此疾病认识不佳，可能会增加术中的手术难度。在术前进行腹部CT平扫可以一定程度降低误诊率，但准确的诊断还需要普外科医生对此疾病的充分认识，对既往存在慢行便秘、乙状结肠冗长的患者，需要警惕此急腹症的发生。