四肢农机械伤术后感染细菌及药敏结果分析

翟 宏,潘黎明,宣昭鹏,窦义臣*

(吉林大学第一医院1.检验科；2.手足外科，吉林 长春130021)

随着农业机械化的推广及广泛应用，大大的减轻了劳动力，提高了工作效率。同时，由于农机械故障及操作不当所致意外伤发生频率增加。农机械伤多为严重碾绞伤，软组织损伤严重，创口伴随着泥土、农作物碎屑及机油等，污染严重，极易发生感染[1]。术后一旦发生感染，不但使治疗周期延长、费用增高，导致预后不良，而且增加致残风险。早期给予经验性抗菌药物治疗是医生控制感染的重要手段之一，在没有获得细菌培养及药敏结果前不恰当的选择抗菌药物可能导致耐药菌株形成[2]，严重影响患者治疗。目前针对农机械伤感染的细菌分布特征及如何经验性应用抗菌药物的研究较少，按照常规创伤经验性应用抗菌药物很难预防和控制感染。因此，本研究通过分析我院收治的四肢农机械伤术后感染患者的细菌分布特征及药敏试验结果，旨在为临床经验性预防和控制感染应用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月-2019年12月因四肢农机械伤收治吉林大学第一医院手足外科的患者为研究对象。参照中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行)[3]，病例纳入：术后患者出现发热≥38℃、伤口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物症状及实验室细菌培养阳性。病例排除：创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现，实验室细菌培养阴性的感染患者。

1.2 方法

1.2.1细菌培养及鉴定 严格按照无菌标准采集伤口分泌物，即刻送检。选取首次分离的菌株，同一患者不同部位分离的同一种菌株，只入选第一株。细菌培养按照《全国临床检验操作规程》推荐的程序进行，采用法国生物梅里埃公司VITEK-32全自动微生物分析系统对菌种进行鉴定。

1.2.2药敏试验 应用VITEK-32配套药敏板卡进行药敏试验。按照美国临床实验室标准协会(CLSI)的抗菌药物试验标准判读，采用头孢西丁纸片法检测耐甲氧西林菌株。质控菌株包括：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件建立数据库，进行分析。

2 结果

2.1 基本资料

2018年9月-2019年12月吉林大学第一医院手足外科收治的四肢农机械伤术后感染患者88例，其中男性68例(77.27%)，女性20例(22.73%)，平均年龄为(40.69±11.36)岁，最大年龄65岁，最小年龄6岁。

2.2 细菌分布

88例感染标本共分离出细菌15种137株，单菌株感染53例(60.22%,53/88)，混合感染35例(39.78%,35/88)；革兰阳性细菌19株(13.87%,19/137)，葡萄球菌15株(10.95%,15/137)为主；革兰阴性细菌117株(85.40%,117/137)，粘质沙雷菌29株(21.17%,29/137)占首位；真菌1株(0.73%,1/137)，见表1。

表1 四肢农机械伤术后感染细菌分布及构成比(%)

2.3 药敏试验结果

2.3.1革兰阳性细菌 产青霉素酶金黄色葡萄球菌检出率为100%(7/7),耐甲氧西林金黄色葡菌(MRSA)检出率28.57%(2/7)；产青霉素酶凝固酶阴性葡萄球菌(表皮葡萄球菌和缓慢葡萄球菌)检出率为75.00%(6/8)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率75.00%(6/8)；粪肠球菌青霉素敏感率为100%(4/4)。革兰阳性细菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素未检出耐药，敏感率达100%；其次，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感率高，而对青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类敏感率低，耐药率高。具体药敏情况，见表2。

表2 革兰阳性细菌对抗菌药物的敏感率(%)

2.3.2肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌对克林霉素、达托霉素、糖肽类、利奈唑胺、大环内酯类、利福平等存在天然耐药。另外，粘质沙雷菌、阴沟肠杆菌及产气肠杆菌对非耐酶青霉素类、一代、二代头孢菌素类、头霉素类及氨苄西林/舒巴坦天然耐药；产酸克雷伯菌和肺炎克雷伯菌对非耐酶青霉素类天然耐药。检出的肠杆菌科细菌对四代头孢菌素类、美罗培南、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦未检出耐药，敏感率达100%；其次，对三代头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类敏感率高；检出的大部分细菌对非耐酶青霉素类、一代、二代头孢菌素类、头霉素类及氨苄西林/舒巴坦存在天然耐药，敏感率低。具体药敏情况，见表3。

表3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率(%)

2.3.3非发酵革兰阴性细菌 非发酵革兰阴性细菌对青霉素、一代、二代头孢菌素、头霉素类、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类、利奈唑胺、大环内酯类、利福平等存在天然耐药。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对氨基糖苷类、喹诺酮类、三代头孢他啶、四代头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感率为100%；嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药广泛，对米诺环素、左氧氟沙星、复方新诺明敏感率达100%。未检出多重耐药非发酵革兰阴性细菌，检出的非发酵革兰阴性细菌对喹诺酮类敏感率最高。具体药敏情况，见表4。

表4 非发酵菌对抗菌药物的敏感率(%)

3 讨论

目前，在《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》中指出，针对创伤创面及骨、关节感染最常见的是金黄色葡萄球菌，建议选取青霉素类、一代、二代头孢菌素作为预防性用药。但是，已有研究发现[1,4-6]农机械伤感染的细菌与常见创伤创面及骨、关节感染细菌有所不同，常以革兰阴性细菌感染为主。本研究中革兰阴性细菌感染占85.40%，进一步证实此类感染以革兰阴性细菌为主，所以在选择抗菌药物时应加以注意。

本研究革兰阴性细菌中，粘质沙雷菌29株(29/137，21.17%)为首位；其次是阴沟肠杆菌18株(18/137，13.14%)。与农用器械四肢外感染[1]及玉米剥皮机所致开放性外伤感染[8]最常见的革兰阴性细菌为粘质沙雷菌、阴沟肠杆菌结果一致，而与目前针对农机械致外伤感染检出最常见菌株分别为铜绿假单胞菌[4、5]、洋葱伯克霍尔德氏菌[6]结果不同，但感染最常见的菌株均为革兰阴性细菌结果相符。药敏结果显示，革兰阴性细菌以野生菌为主，天然耐药多见，获得性耐药少见，与张鹏[4]、章雪松[6]研究农机械伤感染的革兰阴性细菌以自然界野生菌为主，未检出多重耐药菌的结果相符。分离出的大部分革兰阴性细菌对非耐酶青霉素类、一代、二代头孢菌素类、头霉素类、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类、利奈唑胺、大环内酯类、利福平等存在天然耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类、三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦抗菌药敏感率高。

革兰阳性细菌感染以葡萄球菌为主10.95%(15/137)，药敏结果与2017年卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)数据结果基本一致[7]:MRSA与MRCNS检出率分别为35.30%、80.30%；MSCNS与粪肠球菌对青霉素敏感率分别为28.70%、96.10%；而细菌耐药监测网显示MSSA青霉素敏感率10.10%高于本研究MSSA青霉素100.00%耐药，可能与本研究革兰阳性细菌例数少有关。本研究革兰阳性细菌对青霉素类、大环内酯类敏感率低，耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌检出率较高，头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌抗菌作用差，所以不宜选用青霉素类、大环内酯类及头孢菌素类药物治疗农机械绞伤革兰阳性细菌感染。此类外伤感染的革兰阳性细菌对氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物敏感率高，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的敏感率可达100%。因此，对于怀疑革兰阳性细菌感染的患者可以应用氨基糖苷类、喹诺酮类经验性用药，对于感染严重的患者可以应用万古霉素、利奈唑胺、替加环素控制感染。

农机械伤感染细菌种类繁多，革兰阴性细菌与革兰阳性细菌均对氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物具有较高的敏感性。氨基糖苷类对需氧革兰阴性杆菌如肠杆菌属、克雷伯菌属、变形菌和铜绿假单胞菌以及葡萄球菌(包括耐青霉素与耐甲氧西林菌株)具有良好的抗菌作用[11]。然而氨基糖苷类药物具有耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症，但已有研究证明合理的给药剂量可以降低药物的毒性，还可以避免细菌的耐药性的发生[9]。喹诺酮类抗菌药物是临床广谱、高效抗菌药物，但对幼儿软骨发育产生不利影响，对哺乳妇女、孕妇、幼儿喹诺酮类应谨慎使用[10]。

综上所述，可以经验性应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物预防和控制农机械伤感染，并及时对伤口分泌物进行细菌培养鉴定和药敏试验，最终应根据获得的试验结果选取最合理的抗菌药物。由于本研究样本纳入例数偏少，地域单一，结果可能存在偏差，因此应需进一步扩大样本深入研究。