嗓音评估在甲状腺围手术期中的新应用：声音质量评估及影响因素探究

姜金汐,辛精卫,梁 楠,孙 辉

(吉林大学中日联谊医院甲状腺外科；吉林省外科转化医学重点实验室；吉林省甲状腺疾病防治工程实验室,吉林 长春130033)

嗓音医学起源于欧洲，很早就有嗓音、言语疾病的研究记载[1]，但发展缓慢，后来Garcia在1855年发明了间接喉镜、喉科学诞生以及1860年Broca发现了语言中枢，这为系统地研究语言和嗓音医学奠定了科学基础。目前，嗓音评估主要应用于耳鼻喉领域，可以诊断喉部疾病，如：喉癌，喉头水肿，声带息肉，声带白斑，声带麻痹等。除此之外还可以治疗各类发声障碍、声带疾病和吞咽困难。

在甲状腺围手术期，喉返神经(RLN)损伤会导致所支配的声带运动障碍，目前临床上主要通过喉镜观察声带运动，进而间接判断RLN功能状态[2]。RLN损伤所致的声音嘶哑是甲状腺围手术期的主要并发症之一[3]，临床工作者们越来越重视甲状腺围手术期的声音质量及声音改变的原因。而仅通过喉镜观察声带运动已经无法满足这些要求，因此近几年嗓音评估逐步应用于甲状腺围手术期。本文主要综述嗓音评估在甲状腺围手术期中的应用进展，旨在探讨各评估方法在不同诊疗情况下对声音质量的诊断价值，并期望进一步发现嗓音评估与喉镜检查联合应用对临床的指导意义。

1 嗓音评估的主要方法

嗓音评估是指通过主观或客观方法检测声音质量，进一步分析声音质量的影响因素和评价治疗效果。嗓音评估不仅能够区分正常嗓音和病理性嗓音，亦可判断艺术嗓音的特点。实际应用中，常将主观和客观评估结合，从医、患主观认知和客观指标等多角度分析，以提高诊断的准确性。

1.1 嗓音主观评估

嗓音的主观评估包括患者的自我评估和临床医生对患者声音质量的主观听感知评估，前者能反映患者自己感知的声音嘶哑程度及对其生活质量的影响，后者主要通过不同的指标反映临床医生对患者声音质量的主观感知。目前患者自我评估声音质量最通用的且最易评分的工具是语音障碍指数(Voice Handicap Index,VHI)，它的总体目标是量化患者对声音嘶哑的感知，现已有多个国家包括中国在内证实VHI-10可代替VHI-30作为量化声音嘶哑的工具[4-7]。目前在临床医生听感知评估应用最为广泛的工具是GRBAS量表[8]，它是由日本言语矫正与语音学会提出的声音质量评估工具，临床医生主要从总嘶哑度(grade,G)、粗糙(roughness ,R)、气息(breathiness ,B)、无力(asthenicity ,A)、紧张(strain ,S)五个方面对患者声音质量进行听感知评估。另一个临床医生常用于听感知评估的工具是声音听觉感知评估共识CAPE-V(Consensus Auditory Perceptual Evaluation of Voice)[9]，它是在2002年由美国演讲语言听力协会制定的，用于标准化地评估和记录声音质量的工具。Karnell[10]在2007年发表了一份初步报告称CAPE-V与GRBAS同样具有较高的可靠性。目前，以上3种方法应用较为广泛。

1.2 嗓音客观评估

客观评估是指应用多种设备，如带有声卡的计算机、音箱、麦克风等，对声音不同要素进行收集、记录、检测和分析，通过计算机的数字信号处理技术对声学信号的特征进行量化和精确分析，医生通过分析结果进行声音质量的诊断。客观评估的方法有声学分析、空气动力学分析、发声障碍严重程度指数(dysphonia severity index,DSI)、电声门图、非线性动力学分析和倒谱分析等(表1)。

表1 嗓音客观评估指标

2 嗓音评估在甲状腺围手术期中的应用

2.1 嗓音评估在开放式甲状腺切除术后的应用

作为一种新兴的声音质量诊断方法，嗓音评估在甲状腺围手术期的应用价值引起学者广泛关注。与经典的喉镜检查相比较，嗓音评估可以准确量化开放式甲状腺切除术围手术期的声音质量变化程度和恢复情况。Kevin等[11]做了一项基于人群的横断面调查，共纳入2325名术前无神经损伤的分化型甲状腺癌患者，通过VHI-10和喉镜检查评估术后的声音嘶哑发生率和严重程度，结果表明术后有12.7%的患者VHI-10得分异常，4.7%的患者通过喉镜检查确诊为声带麻痹，其中确诊为声带运动损伤(VFMI)的患者更有可能出现VHI-10评分异常，相反，VHI-10评分异常的患者中只有21.9%通过喉镜检查诊断为VFMI；至于恢复情况，25.8%的患者术后声音嘶哑持续超过3个月，确诊为VFMI的患者出现持续性声音嘶哑的可能性更大，以上结果表明VHI-10检测声音嘶哑的发生率会更高，所以除了关注喉镜检查结果以外，临床医生要增强对嗓音评估诊断声音嘶哑的认识。为了确定是否有更舒适，更简便的主观或客观嗓音评估方法可以补充或者替代喉镜检查，Joaquin等[12]针对性地比较了嗓音评估和喉镜检查，他们分别对64名患者进行术前、术后7天和30天的跟踪评估，对比了计算机声学语音分析(CAVA)，GRBAS量表和纤维喉镜的结果，证实了CAVA和GRBAS对诊断声带麻痹的有效性和可靠性(相对于喉镜)。其中，主观评估的敏感性在术后一周和一个月时都是100% (5/5，3/3)；特异性在术后一周和术后一个月时分别为61% (36/59)和72% (44/61)。而对客观评估而言，当≥3个声学指标发生变化时，术后一周和术后一个月的敏感性分别为40% (2/5)和67% (2/3)；特异性在术后一周和术后一个月时分别为98% (58/59)和 98% (60/61)。由此可见，在甲状腺开放手术后，当GRBAS量表或CAVA的多个参数发生改变时，可以合理考虑出现声带麻痹；而喉镜检查可以仅在CAVA和主观评估异常时再进行。

为了更全面地分析患者的声音质量，临床上常将嗓音评估中的主观和客观评估方法联合应用。Beatriz等[13]分析了甲状腺术后声音改变情况和不同声带损伤程度的患者声音恢复情况，在术后一个月时共有86.6%的患者声音正常，而其余患者则表现出声带局部或完全麻痹，在所有分析的嗓音评估指标中，只有MPT和VHI-10在声带运动损伤组(轻瘫/麻痹)和正常组之间具有统计学差异；为了观察声音恢复情况，有VFMI的患者随访至声音恢复或者至术后1年，期间大部分声音都会恢复正常。与Beatriz研究结果不同，Lang等[14]评估了在甲状腺术后早期(<3个月)和晚期(≥3个月)开放式甲状腺切除术的五个声学指标(F0，jitter，shimmer，NHR，MPT)的变化，发现在术后早期F0，shimmer和MPT都发生显著变化，但Lang也认同这些变化在术后晚期基本恢复。Heidi等[15]比较了行甲状腺全切除术的患者在5个时间点(术前、术后2周、6周、6个月和1年)患者自我感知的声音变化与声音客观变化，研究发现在术后2周，纳入的42名患者中有24名患者有自我感知的声音改变，有50%患者的这种声音改变在1年的随访中持续存在；术后2周时DSI有明显变化，但在6周中恢复到了基线水平，而PTP在术前术后无差异。

除了上述关于初次行甲状腺手术的研究外，Heather等[16]纳入20例有复发性/持续性甲状腺癌并需要再次进行中央组淋巴结清扫的患者，术中应用神经检测技术，研究发现残留甲状腺中有恶性组织的患者发生VFMI的可能性比仅具有中央组淋巴结转移的患者多四倍，所以残余甲状腺中存在恶性疾病似乎是术后VFMI的最佳预测指标。

嗓音评估在开放式甲状腺手术后的随访中应用广泛，希望可以进一步确定嗓音评估在判断声音转归方面的辅助作用。

2.2 机器人甲状腺切除术中嗓音评估的应用

近年来，已经开发出使用达芬奇外科手术系统的机器人甲状腺切除术，它的可行性和安全性已经得到证实[17,18]，并且可以达到与传统的开放式甲状腺切除术相当的手术效果[19-21]，此外它可以消除颈部疤痕并克服腔镜甲状腺手术的局限性，例如手术视野不足和器械操作不便等[17,20,22-25]，所以最近很多研究报告了经不同入路的机器人甲状腺切除术后的短期语音转归[26-29]，其中经腋窝和乳房入路最为常见。Kyung等[27]研究结果证实机器人甲状腺切除术组术后1天、1个月和3个月的主观声音质量明显好于开放组，术后3个月的频率范围和最高频率也明显优于开放组。Chang等[30]对机器人甲状腺切除术后的声音质量进行了长期、全面的评估，在术后3个月，主观症状评分(VSS)在机器人组优于传统开放组，并且在术后2年，机器人组VSS可恢复到术前水平，而常规组在2年后仍显著恶化；在机器人组，频率范围和最高频率在6个月内恢复到术前水平，而常规组在术后2年仍低于术前水平。与上述短期和长期的研究结果都不同的是，Jeonghun等[26]表明机器人甲状腺切除术后与常规开放式甲状腺切除术后均存在声音功能障碍，且在术后3个月后都会自发恢复至术前水平。

综上可见，嗓音评估在甲状腺诊疗中的应用已逐渐受到关注，但在不同诊疗情况下的各个研究结果存在很大差异，另外，嗓音评估和喉镜检查联合应用的意义已获得初步证实，但是这些都需要进一步观察和探索。

2.3 嗓音评估在甲状腺癌放射性碘治疗中的应用

放射性碘消融治疗(Radioiodine Ablation,RIA)也是甲状腺癌常用的治疗方法，虽然很少有病例报告提到由RIA引起的RLN损伤，但是很早有研究报道这种治疗引起的水肿可能会导致单侧声带麻痹，mran等[31]应用喉镜检查和嗓音评估方法，研究了RIA对高分化甲状腺癌患者声音质量的影响，结果显示RIA前后的声音质量在VHI-10、声学和空气动力学分析方面均没有差异，在治疗组和健康对照组之间也没有差异。另外，也有研究对行TT联合术后放射性碘治疗(RIT)的患者进行分析，但是结果发现RIT对声音结果没有影响[32]。嗓音评估在放射性碘治疗中的应用提示这种治疗方式较开放手术对患者的声音质量影响较小，但需进一步临床评估。

综上，在甲状腺围手术期中应用嗓音评估判断声音质量已得到广泛研究(表2)。

表2 嗓音评估在甲状腺围手术期的应用

3 嗓音评估判断甲状腺围手术期声音质量改变的影响因素

众多针对甲状腺围手术期声音质量的研究结果都呈现出了非常大的差异性[11,13-15,33-41]，这些结果之间的差异可能是由于嗓音评估过程中测量方法、评估标准、研究设计、手术范围、神经损伤等情况不同，所以有学者根据不同的神经状态、手术范围、治疗方式和患者的基本特征等方面，分层次评估了甲状腺围手术期的声音质量。

3.1 神经状态

即使喉返神经的解剖结构完整，甲状腺手术引起神经状态改变对声音质量的评估结果也有一定影响。James等[38]研究证实在RLN功能正常的情况下，声音质量下降的程度与术中RLN肿胀程度相关，在单叶甲状腺切除术患者中，RLN直径的增加幅度越大，DSI评分就越差。对于同样具有单侧声带麻痹的患者，神经状态和甲状腺手术都会影响声音质量，Tseng等[42]将甲状腺手术引起的单侧声带麻痹与其他医源性损伤引起的声带麻痹结果进行比较，发现甲状腺手术组的患者喉上神经外支的损伤率更高，术后声音质量下降，但是较其他医源性损伤的声学分析结果更好，对生活质量的影响也较小。与RLN损伤导致的声音嘶哑相比，学者们更重视除RLN以外其他神经损伤或非神经损伤导致的声音嘶哑。

3.2 手术范围

不同的手术范围与神经的解剖关系不同，导致甲状腺术后发生不同程度的声音改变。James等[38]根据嗓音客观评估结果发现，仅甲状腺全切除术患者表现出明显的声音嘶哑，而单叶甲状腺切除术患者没有明显改变。与James等结果相同，Diego等[36]应用VHI、CAPE-V、DSI和喉镜分别在术前和术后2周，3个月和6个月对112名患者做了评估，结果发现早期无神经损伤的全切除术(TT)组比部分切除术(PT)组术后声音嘶哑发生率更高，声音质量下降程度也更明显，但是大多数患者的症状在术后6个月即可缓解。Tatsuyoshi等[37]发现在接受TT的患者中，同时进行颈清扫术(ND)患者比没有行ND患者的术后MPT更长，这可能是由于在RLN周围的操作引起的轻微和短暂的神经传导障碍和(或)由于静脉和淋巴引流障碍引起的喉头水肿。但是Heidi等[15]在术后2周对TT组和TT联合同侧中央组淋巴结清扫术(CND)组进行嗓音评估，在两组间未观察到统计学上的显著差异。显然，手术范围对声音质量的影响已引起众多学者的广泛关注，因为手术范围是治疗过程中不可避免的因素，所以确定其对声音质量的影响非常必要。

3.3 非手术因素

除了神经损伤情况和手术范围[11,14,15,32,36-38,43,44]外，还有研究证实甲状腺术后早期、老年、男性、黑人患者比其他患者更易发生声音嘶哑，并且声音质量损伤程度更大[14,36,37,43,44]，其他的引起甲状腺术后声音改变的因素还有喉头水肿、气管插管创伤、环甲肌损伤或者暂时性颈前带状肌功能障碍、颈前瘢痕、组织学类型、甲状腺功能等[11,34,43,45-47]。Kevin等[11]在多变量分析中得出与VHI-10得分异常相关的因素包括年龄45至54岁、黑人、亚洲种族、胃食管反流病和颈外侧解剖；与VFMI相关的因素有年龄在45岁及以上、黑人、胃食管反流病和肿瘤大小大于4.0厘米，VFMI在甲状腺滤泡状癌中的发生率比在乳头状癌中低。KRISTIN等[48]考虑到术中应用的神经监测设备可能也会影响声音，所以他们通过全面的多维语音评估发现，在术后6个月随访过程中，神经监测似乎没有影响非RLN损伤相关的声音质量。众所周知，甲状腺功能减退症的症状之一即为声音变化，例如声音低沉，粗糙，范围缩小和声音疲劳[49]，有证据表明性激素和甲状腺激素会直接影响声音[50,51],Lejla等[52]应用多维主、客观评估，针对甲亢和甲减患者药物治疗前后的声音质量进行相关研究发现，甲状腺功能紊乱会导致患者的客观声音指标发生轻微变化，但是这些患者的主观感知变化特别明显，接受治疗后，甲状腺功能异常患者的声音有所改善。引起声音改变的非手术因素范围广泛，所以应用嗓音评估探索声音质量影响因素一直是关注热点，并且需要进一步研究。

由上述众多研究结果可见，嗓音评估在甲状腺疾病及手术相关并发症中的应用已经逐渐获得肯定，但甲状腺围手术期的声音变化情况和恢复情况、对生活质量的影响、声音质量的影响因素等方面仍待进一步研究，希望可以明确有意义的嗓音评估指标，定量分析声音质量和预测危险因素。

4 总结与展望

综上所述，嗓音评估是甲状腺诊疗中的一种新的检查手段，主要应用主、客观评估对甲状腺围手术期的声音质量进行综合分析。嗓音评估以无创、简便、量化等优点弥补了常规的喉镜检查对声带运动功能评估的不足，用于各类发声障碍、吞咽困难等喉部疾病的诊断和治疗，当嗓音评估中有多指标发生异常时，可怀疑有声带麻痹，其有效性和可靠性已得到初步验证，因此有研究推荐喉镜检查仅在嗓音评估异常时再进行，减少医源性损伤和患者不适，但嗓音评估的具体临床应用条件仍需进一步研究。嗓音评估各指标对声音质量的意义尚不明确，研究结果受多种外界因素和主观影响较大，所以有研究不断开发新的声学分析指标以求精准评估声音质量。综上，将嗓音评估应用于甲状腺领域是一个很有前景的研究方向，希望它对甲状腺围手术期声音质量的诊断、治疗、预后和发声异常的机制研究能发挥重要作用。