混合痔治疗的研究进展

佘世昌

（铜陵市人民医院，安徽 铜陵 244000）

痔（haemorrhoids）是临床上一种常见、多发的肛肠疾病，分为外痔、内痔和混合痔。中医学认为本病的病因病机与饮食不节，或情志失调，或气血不和，或感受风湿燥热邪气，或脏腑虚弱，或过劳过逸等有关。现代医学认为本病的发生主要与饮食、便秘、久坐、解剖学、内括约肌功能紊乱等因素有关。其治疗措施有手术或非手术治疗。本文对近年来痔病治疗现状综述如下：

1 非手术治疗

1.1 非药物治疗

适用于痔病的初期治疗。注意饮食起居、加强自我锻炼、保持大便通畅及会阴部清洁等以改善患者生活质量。饮食、锻炼及注意肛门卫生可以防治痔病，并非“逢痔必治”[1]。针灸在治疗痔病及其术后并发症得过程中，与中医学是密不可分的。《针灸甲乙经》中曰：“痔痛，攒竹主之；痔，会阴主之”，攒竹、三阴交、阴陵泉、足三里、长强、承山、命门、大肠俞等是临床常用穴位。王全理[2]选用腰骶部的痔疮反应点，加上大肠俞，用消毒的三棱针横向进针挑断横筋，再两手拇指食指相对捏出血以治疗痔疮，可以缓解痔疮症状。

1.2 药物治疗

1.2.1 中药治疗

中药治疗主要包括中药内服、外用两方面。中药内服，结合痔病的临床表现、当代中药药理学研究及中医理论对进行辨证论治，痔病患者均适用。姜东萍等[3]观察168例Ⅰ、Ⅱ期出血性痔病患者口服芩蓟凉血合剂后，一周后随访发现便血症状改善有效率达91.07%，出血症状缓解占36.66%，未再复发占43.88%，治疗后患者症状明显改善。

中药外治主要为中药膏剂外涂、栓剂纳肛、中药洗剂坐浴、熏洗等治疗混合痔，所用药物多为清热解毒、凉血止血、祛风除湿等为主。因其药物直接作用于皮肤和黏膜，易于吸收、效果好、毒副作用小，在临床上较为常用。何强等[4]治疗组34例Ⅱ内痔患者采用三黄栓剂塞肛治疗，对照组30例采用麝香痔疮栓塞肛治疗，治疗14天后，治疗组总有效率97.1%，对照组90.0%(P<0.05)，三黄栓剂有减轻疼痛、坠胀、脱出、潮湿及便血的作用。罗志林等[5]外敷如意金黄膏及马应龙痔疮膏治疗60例嵌顿性混合痔患者，治疗7d后，总有效率治疗组为93.3%，对照组为66.7%，如意金黄膏有清热燥湿、消炎止痛、活血化瘀之功。苗宪振等[6]观察59例混合痔患者在使用马应龙麝香痔疮膏联合中药熏洗疗效，其总有效率以及恢复时间较对照组快（P＜0.05），得出痔疮膏联合中药熏洗能提高疗效、缩短恢复时间。杨丛家[7]用中药熏洗坐浴（由苦参、白芷、地肤子、金银花、紫花地丁、生地黄等组成）治疗痔疮术后，与高锰酸钾坐浴治疗对照，治疗组总有效率为88.2%，对照组总有效率为67.6%。均未出现不良反应，此方有清热凉血解毒、化瘀止血、润肠通便之功。许华娇等[8]发现中药坐浴最佳的坐浴温度为38℃-41℃、最佳的坐浴时间为5min。

1.2.2 西药治疗

西药治疗包括内服、外用以及注射法三部分。地奥司明片是目前临床上常用的黄酮类，治疗内痔出血的内服药物，对急性痔疮发作的各种症状有缓解作用[9]。该药物具有改善微循环、增强静脉张力、促进淋巴回流的作用，减轻局部炎症反应，降低微血管的通透性，最终消除水肿。张伟峰[10]将95例痔疮术后创缘水肿病人，观察组总有效率为97.72%；对照组总有效率为87.23%，证明地奥司明片可以减轻痔疮术后水肿及促进创面愈合。曾理[11]采用迈之灵治疗30例轻中度内痔出血患者，治疗7d后，有效率明显高于马应龙痔麝香疮膏，肛周静脉丛血流速度明显增加，血管内径及面积降低。

外用药分为膏剂和栓剂，临床上常用的痔疮膏和复方角菜酸酯栓（又称太宁栓）。张晓延[12]将96例采用改良外剥内扎术治疗后的环状混合痔患者，常规运用马应龙痔疮膏换药，治疗组在原用药基础上再加复方角菜酸酯栓，治疗后，患者术后不适症状即并发症明显减轻，并能加速伤口愈合。

注射法在临床上也较常用，主要适用于I、Ⅱ、Ⅲ期内痔伴贫血、混合痔的内痔部分；一些年老体弱、有心、肝、肾等疾病、严重高血压的内痔亦可适用；外痔、血栓痔、伴感染等的内痔不宜行此疗法。目前常用的硬化萎缩法中的硬化剂注射液有消痔灵注射液、聚桂醇注射液、芍倍注射液等；坏死脱落法中的坏死剂有603消痔液及新6号枯痔液，目前已较少使用。程永升等[13]采用聚桂醇注射液注射内痔部分，外痔部分采用电刀行减压切口治疗90例混合痔患者，治疗组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），得出聚桂醇注射液治疗混合痔不仅操作简便、疗效确切，在术后疼痛、并发症及恢复方面均有明显的疗效。聚桂醇注射液是一种硬化剂，注射到内痔黏膜下或基底部或痔核中，引起其发生无菌性炎症反应，使其痔核中静脉团及其膜损伤、纤维细胞增生、血栓纤维化，从而达到痔核萎缩、止血目的[14]。李秋成等[15]采用消痔灵注射加外剥内扎术治疗249例混合痔患者，治疗组在术后脱出、便血、肛门、肛门狭窄等方面明显少于对照组，消痔灵注射液具有固脱收敛、肛垫上提、内痔硬化萎缩的作用，消痔灵注射加外剥内扎术治疗混合痔是一种安全且简单有效的术式。

1.3 器械疗法

包括套扎法和物理疗法两类。在1963年，由Barron首次使用胶圈套扎内痔[16]疗法，临床上常用的是自动痔疮套扎术，由传统结扎法发展而来。因器械简陋、操作复杂等易致多种并发症，传统的胶圈套扎法现已近乎不用。依据肛垫下移学说及静脉曲张学说，将特质胶圈套入痔核的本体或痔上黏膜处，从而阻断痔核的血液循环坏死脱落。仲崇威等[17]治疗48例痔疮出血患者，总共使用56次自动痔疮套扎术，总有效率为97.9%。目前欧美国家治疗痔疮出血，非手术疗法中首选胶圈套扎，此法适应症主要为各种内痔以及部分混合痔。张胜威等[18]将60例混合痔患者采取RPH治疗，手术时间及创口愈合时间减少，术后并发症发生率降低，治疗总有效率为96.7%。术后随访6-12个月，均未出现并发症及复发病例。

痔病的非手术治疗，除了上述疗法，临床上还应用激光、铜离子电化学疗法、冷冻、红外线凝固等物理疗法，其治疗方便，不需要住院，但治愈率低、复发率高及并发症多，在临床上已较少使用。欧阳山等[19]运用铜离子电化学治疗70例混合痔患者，铜离子电化学治疗混合痔的效果显著，减少了术中出血量，术后疼痛、并发症及复发率也相应减少。赵永余等[20]采用红光治疗仪治疗121例痔术后患者，7d后，伤口愈合情况、疼痛情况及水肿情况明显优于对照组。

2 手术治疗

2.1 外剥内扎术及其改良术式

混合痔外剥内扎术是一种开放式痔切除术，即Millian-Morgan术，是临床上的经典术式。该术式操作简便，需保留足够宽的黏膜桥和皮肤桥。手术过程中不推荐常规切除内括约肌，减少对肛门功能的损伤。该术式术后并发症较多，如水肿、出血、疼痛等，因此，临床上出现很多改良术式。李小强[21]认为该术式配合中药熏洗治疗混合痔，对患者术后恢复有促进作用。彭贤任[22]采用M-M术联合消痔灵注射治疗，效果好，术后并发症少，混着易于接受。M-M术联合其他治法，可以加强疗效。

在M-M术的基础上进一步演变而来的分段齿形结扎术、保留肛管上皮术、保留齿线术等改良外剥内扎术，可以弥补传统术式的不足。

分段齿形结扎术在治疗III、IV期及环状混合痔尤为适用。其操作要点是外痔切除、内痔结扎后，两者分离和结扎的连线，在痔核脱落后创面呈齿形，在保护肛门功能上起着至关重要的作用。虽然能避免术后疼痛、黏膜外翻等风险，但仍有术后水肿的问题，需进一步改良。刘利华[23]认为该术式，将混合痔一次手术解决，大大降低了患者的并发症发生率，但仍要重视常见并发症的防治工作。

保留肛管上皮术早在1979年便提出。其操作要点是强调肛管上皮部分采取少切、窄切，内痔及外痔部分采取宽切，使切口呈两头宽中间窄的“哑铃”状，脱垂出来的痔核高位结扎，两边黏膜进行缝合，肛口开放引流。该术式操作繁琐，优点是可以降低术后并发症的发生率，促进创面加快愈合[24]。

保留齿线术也是近年来国内学者越来越重视改良的术式。在肛肠疾病中，齿线对患者的功能有着至关重要的作用。在齿线附近，有效的分离内外痔，能减少手术对齿线区肛门组织的损伤。吴岭等[25]探讨该术式联合痔上动脉结扎内悬吊外切剥术的疗效，可以保护肛门功能，加快创面愈合，减少并发症的发生。

2.2 吻合器痔切除术

吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）需理性要严格选择手术适应证。主要适用与III、IV期环形内痔及部分直肠脱垂患者，一般不用于孤立性脱垂患者。手术过程中，在吻合后，应仔细检查吻合口并彻底止血。PPH术可能造成术后吻合口大出血，直肠阴道瘘等严重并发症，术后观察用药应仔细。PPH术的研究越来越多，有研究表明与传统术式相比，更建议将M-M术作为II、III、IV期混合痔的首选手术方式[26]。

选择性痔上黏膜切除术（TST术）是南京市中医院王业皇教授发明，是在PPH术的基础上新近发明的一项新微创技术。利用特制的肛肠镜，形成不同的开环式窗口，只切除暴露的痔区黏膜，尽可能的减少对肛门正常组织及生理功能的损伤，也弥补了PPH术不能适用的其他适应症。张秋等[27]探讨TST术与PPH术，对术后并发症及肛肠动力的影响，得出TST术更有效的减少了并发症，并能促进肛肠动力的恢复。

2.3 能量设备辅助下的痔切除术

高频电刀痔切除术在临床上常使用的痔切除术。临床上高频电刀的使用，大大降低了术中出血量，术中止血彻底，术后出血风险降低。相对于组织剪，对组织的损伤程度较高，对于术后创面的愈合速度是否存在影响有待于进一步的研究。秦文祥等[28]研究高频电刀对创面的影响，指出使用高频电刀能缩短手术时间，止血彻底，同时也造成创面愈合时间延长，正确使用电刀，会减少电刀对创面的部分影响。

超声刀痔切除术，超声刀其产生的热量较小，通过其金属刀头发出的55.5KHz超声频率振动，破坏组织细胞结构，使其水分气化从而蛋白质氢键断裂，细胞崩解，达到组织凝固和血管闭合止血的目的。闫序波等[29]采用该术式联合弹力线内痔套扎术治疗，与M-M术对比，在疗效上优于M-M术组，超声刀组在术中有效的保护了肛门的生理结构和功能，及齿线区的生理功能，有利于患者术后恢复。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL术）主要利用超声准确定位痔动脉，再对需要切除的痔动脉进行缝扎治疗。相关报道指出痔动脉的结扎部位应在齿线上1-3cm为宜，也有不同看法的，需进一步证明。该术式操作精准、损伤小、恢复快、术后并发症较少，长期疗效需进一步随访。相关研究表明，DG-HAL术与传统术式及PPH术对比，更安全有效，DG-HAL术未大范围损伤黏膜，结扎后，在长期缺血缺氧的条件下，黏膜组织出现慢性炎症，进而纤维化粘连在黏膜下层，促使肛垫复位，能有效改善痔核脱垂症状[30-31]。

3 展望

混合痔的非手术治疗包括一般治疗、针灸治疗、中西药内服、外敷、塞肛、熏洗、坐浴、注射疗法等，但对于有症状的混合痔患者不能根治，只能缓解症状；手术治疗是消除有症状的或脱垂发的痔核。混合痔的手术方式越来越多，临床上最经典的术式是M-M术及其改良术式，虽术后并发症较多，但疗效显著、安全，大多数术式都是在M-M术的基础上发展而来。肛肠外科医生必须对肛周生理解剖结构及其生理功能熟练掌握，才能更好的追求治疗效果。各种术式在手术操作过程中，如何把握好切除的度，直接影响患者术后的恢复、肛门功能的损伤与否。现代技术的发展，创新术式越来越多，这需要多中心、大样本来证实手术效果。确保能研究出彻底治愈该疾病，又能最大程度保护肛门功能，减少术后并发症，让患者满意。