何嘉琳治疗卵巢储备功能下降性不孕症经验

陈碧霞 章 勤 何嘉琳

不孕症是世界关注的生殖疑难疾病，我国不孕症患病率为6%～15%[1]。随着二胎开放政策实行，高龄不孕症患者逐渐增加，卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）性不孕症患者明显增多，约占不孕症的10%[2]。此类患者常求助于辅助生殖技术，据统计，DOR 患者在体外受精－胚胎移植中总的临床妊娠率仅为2.7%[3]，不仅增加患者经济负担，也造成患者的身心伤害。中医药对提高卵巢功能有整体调节、安全有效等优点[4]。浙江何氏妇科流派传承至今已有180 余年[5]，第四代传承人何嘉琳教授耕耘女科临床50 余载，学验颇丰，对DOR 性不孕的诊治有独到见解。笔者有幸跟师侍诊，现将何教授“补肾调冲”治疗DOR 性不孕的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

DOR 指卵巢内留存卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，导致卵泡生长发育受限，是引起女性生育能力下降的主要因素[6]。DOR 归属中医“月经过少”“闭经”及“不孕”等范畴，发病与心、肾、肝、脾、冲任有关，肾精亏虚为其发病的主要病机[7-8]。何嘉琳教授认为，该病病因病机可归纳为两方面：（1）肾虚为本：肾主生殖，为封藏之本。何教授认为该病根本原因是肾阴亏虚。肾精、肾阴匮乏，故天癸难至，精亏血少故肾气愈虚，不能摄精成孕。出现月经量少、带下减少、性欲减退、腰膝酸软等症，终致不孕。（2）冲任虚滞：冲任二脉，起于胞中，下出会阴，冲脉为十二经脉之海，脏腑之血汇聚之处，冲脉盛则天癸至；任脉与全身阴脉在膻中汇聚，承阴精养胞胎。冲任二脉气血充盈、满溢调和是月经来潮和孕育胚胎的生理基础。

2 治疗经验

2.1 补肾填精为大法 兼顾阳气 《素问·上古天真论》曰：“肾气盛……月事以时下，故有子……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”何教授认为“肾气”是脏腑功能的体现，“肾精”是肾气发挥作用的物质基础，精不足则肾气虚，故治疗以养血填精为主要治则。常用四物汤加黄精、枸杞子、覆盆子、桑葚等补肾填精药。对于畏寒肢冷，带下清稀者，加巴戟天、仙灵脾、仙茅、鹿角霜等温阳之品，对于有月经先期、舌红、口干喜饮表现的患者，加女贞子、旱莲草、石斛等养阴清热之品。何教授填精，并不拘泥于一味补肾阴，而注重阳中求阴，阴阳互济；临证时常佐以菟丝子、苁蓉等温润益肾，取“坎中一阳，生生不息”之意。

2.2 肝肾为要 顾护脾胃 何教授认为该病除与肾密切相关外，还应责之于肝脾两脏。肝藏血，调冲任，为女子之先天。临床所见DOR 性不孕症患者多为婚后多年不孕、反复取卵失败、移植失败、复发性流产，难于求子，肝气郁结。何氏妇科善用疏肝，而DOR 患者往往以阴精亏虚为根，故何教授弃柴胡以其香燥劫阴，以丹皮、山栀凉血清热，白芍、旱莲草柔肝涵木，梅花疏肝畅达气机。女子以血为用，脾胃为气血生化之源，脾运健旺，化血有源，则能滋肾养肝，气血化生有源，则冲任充盈。何教授遣方，处处顾护脾胃，常用参、术、芪，因补肾药多滋腻，常佐砂仁、陈皮等理气燥湿之品，临证更是时时关注患者胃纳、二便情况，随时调整药物。

2.3 通补奇经 调理冲任 施今墨云“太冲脉盛，经络协和，自可怀孕”，《诸病源候论》认为冲任损伤为妇科病的主要致病因素。何教授认为DOR 性不孕症发病与冲任密切相关。肾为冲任之本，肾气既盛则天癸蓄积而泌，冲任二脉又可调节肾脏功能。宫腹腔手术可致金石器皿直接损伤冲任，使血不循经、气血亏虚，需加用丹参、赤芍等养血化瘀药味，补血而不留瘀。若为房事不节，或经期寒热毒邪内侵者，则为邪气内伏，需佐红藤、败酱草、桂枝等味，驱邪通络。气血不足、脏腑功能失常，亦可引起冲任为病，先天禀赋不足者，常用血肉有情之品，如龟板、鹿角、紫河车等填补冲任，使阴精气血充盈，血海满溢。何教授认为冲任二脉有“以满为功，以通为用”的生理特点。故在治疗上应通补皆施，通因一法。以疏肝、凉血、化瘀之法使气血流通，气郁者佐香附、郁金、青皮、梅花疏肝调气；阴亏血热者佐生地、地骨皮、知母、黄柏等凉血滋阴；气滞血瘀者佐丹参、赤芍、三棱等行气化瘀，但中病即止，不可太过，恐更伤阴血。

2.4 中西合参审病因 何教授指出临证DOR 性不孕症往往表现复杂，其临床症状表现或为月经过少、月经先期等月经表现，或为反复流产继发的不孕症，在辨证施治时应详审病因，区别对待。如高龄患者常常为多劳多产、肾精亏虚者，着重于填精益肾，大补先天，肾阳虚者，以血肉有情之物如阿胶、龟板、鹿角，再佐仙茅、川断等补肾振督，肾阴虚者，予熟地、生地、萸肉、山药、麦冬等滋肾益阴；对屡孕屡堕继发不孕者，首诊即完善免疫学检查，如抗心磷脂抗体、子宫动脉血流、血小板聚集功能等免疫-血栓指标，对明确的磷脂综合征、血栓前状态患者，应用阿司匹林片、低分子肝素等联合中药以增加疗效；对金石器械损伤病史患者配合宫腔镜检查，排除子宫内膜器质性病变，在补肾调冲基础上加用皂角刺、路路通、三棱、莪术等化瘀通络，常有奇效；对年轻的婚后不孕患者，多考虑肝郁血虚，开郁柔肝与通补并重，疏肝气时注重柔肝养血，必用当归、白芍等。临证务要详查病史，循究其根源，方能有的放矢，事半功倍。

2.5 周期之道 贯穿始终 何氏妇科认为，凡女子调经种子，必审其期，经期血室大开，治宜通因通用，因势利导，用益母草、桃仁、丹参等活血化瘀药味；经后血室已闭，治宜养精血调肝肾，常用当归、白芍、熟地、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、天冬、玉竹、山茱萸等；经间气血氤氲，治宜助阳活血，稍用白芥子、蛇床子、防风等药微微鼓动；经前期宜阴中求阳，温肾暖宫佐滋肾益阴之药，予鹿角霜、仙灵脾、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、桑寄生等。

3 病 案

缪某，女，37 岁，职员，2019 年4 月4 日就诊。主诉：未避孕未再孕1 年。患者孕3 产1，剖宫产1 胎，孩12 岁，计划外妊娠清宫2 次。现夫妻性生活正常，未避孕未再孕1 年余，月经周期28～30 天，量偏少，6天净，末次月经2019 年2 月26 日。刻下感腰膝酸软，口干，无潮热汗出，纳眠尚可，舌暗红苔薄白脉细弱。查三维B 超提示：子宫内膜双层厚0.32cm。促卵泡生成素23IU/L、促黄体生成素7.5IU/L，抗缪勒氏管激素0.32ng/mL。西医诊断：继发不孕；卵巢储备功能下降。中医诊断：不孕症，辨证属肾虚血瘀型。治法：补肾调冲，活血化瘀。拟方：柴胡9g，当归12g，川芎10g，熟地12g，砂仁（后下）5g，制香附10g，丹参15g，泽兰10g，赤芍15g，益母草30g，桃仁6g，淫羊藿、鸡血藤、川牛膝各15g，红花、通草各5g，路路通15g，甘草5g，石楠叶15g，紫石英18g。共7 剂，每天1剂，水煎服，日二服。2019 年4 月11 日二诊：末次月经4 月6 日，量稍增，伴血块，无痛经，已净。带下稍多，腰酸仍有，夜寐可，二便调，舌暗红苔薄白，脉细弦。治法：补肾养血，调冲通络。拟方：黄芪15g，太子参20g，当归12g，川芎10g，熟地黄12g，砂仁（后下）5g，枸杞子12g，菟丝子30g，覆盆子12g，蛇床子6g，皂角刺10g，路路通、仙灵脾各15g，香附、三棱、莪术各10g，甘草5g，黄芩10g，女贞子12g，桑葚15g。共7剂，每天1 剂，水煎服，日二服。2019 年4 月18 日三诊：用药后无明显不适，腰酸好转，无口干口苦，拉丝白带较前增多，略感乳胀。舌暗红苔薄，脉细。拟方：前方去蛇床子，加巴戟天10g，炒白芍15g。宗次方意加减调理2 个月，2019 年5 月30 日复查血抗缪勒氏管激素0.42ng/mL，促卵泡生成素18IU/L、促黄体生成素8.04IU/L、雌二醇70pg/mL。2019 年6 月30 日因月经未转，查血HCG 485IU/L。即予中药补肾养血安胎。随访至孕12 周，NT 正常范围。

按语：患者先天不足，或是房事不节，耗伤精气，数次堕胎后，肾虚血亏，冲任虚损，胞脉不荣，故有腰膝酸软、月经减少等症，舌暗苔薄白，脉细数，符合肾阴亏虚挟瘀证型。查促卵泡生成素升高、抗缪勒氏管激素下降，B 超提示内膜菲薄，符合DOR 诊断[9-10]。首诊时患者月经衍期未行，为冲任虚衰，气血瘀滞之故，故重用活血化瘀药催经。叶天士对奇经病用药指出“冲脉为病，用紫石英以镇逆”，故予紫石英为引经药，用当归、熟地补肾养血填精，川芎行气活血，更大量用益母草、桃仁等活血化瘀药，因势利导，故经血得下。二诊时月经已转，经量较前增多，正处卵泡发育期，此时滋肾养阴调冲为要，故用何氏育麟方化裁（黄芪、白术、当归、川芎、熟地黄、香附、郁金、菟丝子、覆盆子、苁蓉、蛇床子、巴戟天、鸡血藤等），方中熟地黄、覆盆子、桑葚、枸杞子等补肾益精，佐仙灵脾、菟丝子温肾益阳，黄芪、白术、太子参健脾益气，后天并补，结合患者舌暗，脉弦，经行血块、量少等症，为冲任虚滞挟瘀之证，予三棱、莪术、路路通等行气通利之品，使冲任通达，而气血自畅。稍佐蛇床子微微鼓动，促进卵泡发育。三诊时患者已明显见拉丝白带，此为肾精得充的表现，故续用前方缓缓图之，如此调理2 个月，肾气渐旺，气血条达，故能有孕。