尿动力学在神经源性膀胱诊断中的研究进展

于 同，孟宪荣，刘钦毅

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

下尿路的两个主要功能是储尿和排尿，这些功能主要由膀胱和括约肌共同完成，并由神经系统协调[1,2]。神经源性膀胱是由于神经源性病变导致膀胱支配异常，表现为膀胱和括约肌活动改变。引起神经源性膀胱的主要病因包括，包括脊髓损伤、脑卒中、外伤性脑损伤、脑瘤、脑膜脊髓膨出、脑瘫、多发性硬化、椎间盘疾病、帕金森病、糖尿病以及恶性贫血[3-9]。Manack等人报道[10]，神经源性膀胱的病人中29%-36%的患者有复发性尿路感染，6%-11%有梗阻性尿路疾病，9%-14%有尿潴留。如误诊或治疗不当可导致肾病、甚至肾功能衰竭，对患者身心健康和寿命造成严重影响。此外，神经源性膀胱引起的尿失禁，会显著增加患者心理负担。由于疾病严重程度和病程长度不同，每个患者的膀胱情况都是不同的。因此，需要密切监测症状控制情况以及评估上尿路功能恶化风险。

研究表明，对既往有下尿路症状的患者，不能单凭临床症状准确诊断下尿路功能障碍[11]。症状评分法、尿流量测定法、残余尿测量、膀胱测量法和膀胱壁厚度的单独或联合应用，已被广泛应用于诊室检查，以初步诊断下尿路功能障碍[4,6,12]。然而，尽管大多数下尿路功能障碍可根据这些研究结果进行分类并给予初步治疗，但仍有一些具有极端诊断标准的下尿路功能障碍可被忽略和错误治疗。在此，为提高神经源性膀胱诊断的准确性，我们概述尿动力学诊断神经源性膀胱的主要方法和重要价值。

1 神经源性膀胱的历史起源

在70年代末之前，学者认为神经源性膀胱患者在损伤后的5年内，膀胱功能障碍和梗阻性尿路病变速度缓慢，随后进展速度加快，最终出现肾衰、高血压、结石、尿失禁、膀胱输尿管返流、自主神经反射障碍，甚至死亡[13]。1978年，Light等人[14]首次报道了儿童脊髓发育不良的上尿路功能障碍病例。1981年，McGuire和他的同事进行了进一步的研究，他们更明确地描述了逼尿肌漏尿点压升高的脊髓发育异常儿童有可能进展为上尿路疾病[15]。这项里程碑式的研究评估了42名儿童脊柱裂患者。这些受试者接受了尿动力学检查，逼尿肌漏尿点压力大于40 cm的受试者中，有68%的人有膀胱输尿管返流，81%的受试者在排泄尿路造影上显示上尿路扩张。相比之下，逼尿肌漏尿点压力小于40 cm的受试者中，无人出现膀胱输尿管返流，只有9%的受试者出现上尿路扩张。1989年，Ghoniem等人[16]描述了高逼尿肌漏尿点压和膀胱顺应性差导致肾功能不全之间的关系。

2 尿动力学检查的准备工作

许多神经源性膀胱患者也有神经源性肠道疾病，需要采用相应肠道治疗方案。如果患者没采用肠道治疗，需在研究之前需要进行肠道排空，以获得准确的直肠导管压力读数[17]。如果患者已经进行肠道治疗，应该在研究前给予直肠栓剂或灌肠剂足够的时间，以使药物生效，避免在治疗过程中排便。

尿动力学检查可取仰卧位、坐位、站立位，也可在行走过程中进行[18]。由于许多神经源性膀胱患者活动受限，不能站于马桶前或坐在马桶上，这些病人通常不能在厕所里排便，因此，可取仰卧位检查。Lorenzo等人研究发现[19]，患者取仰卧位时比坐位更容易观察到尿失禁。无论选择哪种体位，患者都应感到舒适，并应避免四肢压力过大，保护皮肤不受损伤。如果使用透视，理想的图像是充分显示膀胱颈。行压力-流量检查时，尿液可以收集到一个大口径的排水管中，长度可以达到流量计。若检查时取仰卧位未能获得预期效果，可能需要多个体位检查。

3 非侵入性尿动力学

非侵入性尿动力学因其价格低廉、操作简单和并发症少的优点，被认为是一种良好的初步评估方法。非侵入性尿动力学主要包括排尿日记、残余尿量和自由尿流率，其中残余尿测定和自由尿流率是该检查评估的重点。可以用超声扫描排空后的膀胱来评估残余尿量。许多学者认为，残余尿量小于100-200时表示膀胱排空功能尚可、尿路感染率低和逼尿肌功能正常[20]。自由尿流量测定是测量一段时间内的排尿量，可以计算并与已建立的列线图进行比较[21]。残余尿量和尿流量的结合比侵入性尿动力学检查有一定优势，因为这是一组成本低且患者接受性好的方法。

4 侵入性尿动力学

对于神经源性排尿功能障碍的患者，侵入性尿动力学是最有用和效果最好的评估工具[5,9]。侵入性尿动力学的原理是使用专门放置的导管和电极获得骨盆底的压力读数和肌源性读数。这些信息有助于以图形方式解释膀胱、腹腔和盆底肌肉组织内部的压力。压力感应导管被放置在膀胱和直肠中，这些数值与肌电图有助于阐明膀胱充盈、储存和排泄阶段的动力学特征[5,7,22,23]。

5 影像尿动力学

影像尿动力学是将压力流和膀胱尿道造影结合起来的检查手段，可提供准确诊断依据[1]。影像尿动力学被视为证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的金标准。它能让我们视觉观察整个尿道充盈和排泄阶段，它可以确诊泌尿道的解剖和功能异常。透视可取仰卧位在X光检查床上完成，也可取坐位在能透过X光的尿动力学检查椅子上完成[24]。

排尿性下尿路症状也常见于马尾神经病变、周围神经病变或糖尿病膀胱病变患者。在有神经损伤和下尿路症状的老年患者中，神经源性膀胱功能障碍和膀胱出口梗阻的鉴别诊断至关重要，诊断错误可能导致治疗错误和引起意外的并发症[1,22,24]。在患有慢性脑血管意外、帕金森氏病或痴呆症的男性，常表现为逼尿肌终末期过度活动和排尿开始时排尿功能障碍。如果不采用影像尿动力学检查，可能会误诊为膀胱出口梗阻，尤其是前列腺肿大时。经尿道前列腺电切术通常不能缓解下尿路排尿症状，反而加重症状，导致难治性尿失禁[1]。

对于下运动神经元损伤导致的下尿路功能障碍者，其常见表现是逼尿肌活动不足和下尿路排尿症状。如果患者有大量的残余尿或慢性尿潴留，手术与否是一个值得商榷的问题。最近的临床研究表明，经尿道前列腺电切术或激光蒸发术有助于恢复自发性排尿[25]。影像尿动力学提供了为逼尿肌活动不足和排尿功能障碍的患者提供了排尿时膀胱出口狭窄的重要依据[26]。经尿道前列腺电切术可减少尿道阻力，并有助于恢复自发性排尿。总之，没有影像尿动力学研究，这些病人可能无法恢复自我排尿。

骶上脊髓损伤导致神经逼尿肌过度活动，伴或不伴逼尿肌括约肌协同失调；而下运动神经元病变引起的下尿路功能障碍导致逼尿肌活动不足，伴有或不伴有内源性括约肌缺陷[27]。膀胱尿道功能障碍会随时间变化，因此，脊髓损伤患者在需要定期随访[27]。由于肾功能恶化是脊髓病变的主要问题，膀胱状况(有无膀胱输尿管返流)和尿道括约肌状况(尿道括约肌紧张或松弛)对慢性脊髓病患者的肾功能和排尿生活质量有重要影响。研究表明，影像尿动力学研究可发现上、下尿路膀胱和尿道功能障碍及形态病理[1]。对有症状和体征或怀疑有下尿路功能障碍的患者在首次评估时，建议采用影像尿动力学。

6 尿动力学的检查时机

急性神经损伤患者初始尿动力学检查的时机需根据膀胱反射功能的恢复情况而定。因为脊髓休克期膀胱处于失神经支配状态，此时不能反应出膀胱的功能状态，所以，首次尿动力学检查应在膀胱功能恢复后才有意义，膀胱功能的恢复可表现为新发下肢痉挛。

对于脊柱裂儿童性尿动力学检查的时间尚无定论。国际尿失禁协商会对儿童尿动力学给出唯一的建议，表明“为了帮助确定患儿后续泌尿道恶化的潜在风险，建议患有脊髓发育不良或隐匿性脊髓裂的患儿早期进行初始尿动力学检查”。随后，他们指出，所有脊柱闭合不全的病人都应该接受尿动力学治疗，时机和技术应因人而异。

7 尿动力学的临床应用

尿动力学参数能够准确反映患者的病情变化与程度，因此作为评估膀胱功能的客观指标。糖尿病晚期可诱发糖尿病神经源性膀胱，其发病率约为25%-87%[28]。糖尿病神经源性膀胱常表现为排尿功能障碍，使患者生活质量和身心健康受到严重影响。石小霄等人报道糖尿病神经源性膀胱排尿功能障碍的机制[29]，在早期，细胞间质以及胶原成分较正常状态明显增多，代偿性逼尿肌细胞增生；在进展期，代偿作用不能满足生理功能时，则表现为逼尿肌萎缩、纤维降低甚至逐渐消失，只有胶原成分和弹性纤维得以保留，从而导致膀胱肌力降低、膀胱壁变薄。还有研究表明，糖尿病神经源性膀胱患者的膀胱容量、残余尿量、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率及膀胱顺应性等指标中至少有1项是异常的[30,31]。顾鑫等人[32]评估了尿动力学检查对于糖尿病神经源性膀胱的诊断价值，他们收集了56例糖尿病神经源性膀胱患者，根据病程长短分为3组，A组病程<5年(n=32)，B组病程≥5年(n=24)，C组单纯糖尿病(n=62)，ABC组均进行了尿动力学检查并对检查结果进行比较。结果表明，结果 A组和B组的膀胱容量、残余尿量及排尿压均显著高于C组，最大逼尿肌收缩压、最大尿流率均显著低于C组(P<0.05)；A组的膀胱容量、残余尿量显著低于B组，最大逼尿肌收缩压、排尿压及最大尿流率显著高于B组(<0.05)；A组与B组的糖化血红蛋白以及尿蛋白排泄率均显著高于C组(P<0.05)，且B组显著高于A组。袁璧钗等[33]研究表明，糖尿病神经源性膀胱患者存在明显的最大膀胱容量、最大尿流率降低，膀胱容量、残余尿量明显升高，且伴有膀胱顺应性升高或降低，膀胱感觉功能减退或消失，而且随疾病发展表现出不同的变化。总之，糖尿病神经源性膀胱患者，早期阶段患者的临床症状并不明显，到中晚期才出现明显的尿路症状，早期尿动力学检查对于临床诊断意义重大。

脊髓损伤也是导致神经源性膀胱的主要原因，钟甘平等人[34]为了研究脊髓发育不良和隐形骶椎裂对下尿路的功能的影响，对34例有泌尿系症状的神经源性膀胱患者行尿动力学检查，发现患者临床症状和尿动力学表现与脊髓损伤平面无对应关系。康玉闻等人，采用尿动力学来评估电针疗法联合膀胱功能训练对脊髓损伤后神经源性膀胱的影响，他们将60例患者随机分为实验组和对照组各30例，实验组采用膀胱功能训练和电针疗法，对照组采用膀胱功能训练，治疗1月后观察尿动力学的最大膀胱容量、排尿压力、残余尿量，发现两组的尿动力学指标有统计学差异(P<0.05)，实验组具有良好效果。因此，尿动力学是评价脊髓损伤所致神经经源膀胱的客观、定量的可靠指标。

8 尿动力学的随访

神经源性膀胱患者应每年随访一次。目前，尚无常规影像学方法检查神经源性膀胱。神经学专家认为每年行肾脏、膀胱超声和腹部X线片来评估肾盂积水和结石情况是足够用的。另外，肾功能检查也有一定帮助。

关于无症状人群，Nosseir等人[35]回顾性分析了采用尿动力学评估无症状人群的重要性。他们观察了80名脊髓损伤患者，这些患者每年接受一次尿动力学测试，持续5年以上，然后根据尿动力学测试结果修改治疗策略。他们将治疗成功定义为：灌水时逼尿肌压力小于40 cm；排尿时压力小于90 cm；没有自主神经反射异常；每年尿路感染小于3次；每天尿失禁小于1次；超声检查无肾积水或瘢痕。平均随访67.3个月，所有受试者均无肾损害，在研究期间，最终80名受试者中有77名(96%)需要根据尿动力学结果改进治疗方案。在尿动力学测试时有症状的受试者中，所有人检查结果都提示异常。

尿动力学还可以用作病人术前和术后的情况的对比观察。继发于神经源性逼尿肌活动的尿失禁患者需要尿动力学确认尿失禁的原因。尿动力学对反射性排空和括约肌切开的患者也特别重要。

9 尿动力学在神经源性膀胱中应用的挑战

神经源性膀胱患者行尿动力学检查可能存在一些困难，例如，许多神经源性膀胱患者由于膀胱感觉受损而缺乏症状，或者患者可能难以确定尿失禁的时间。神经源膀胱的患者可能不能鉴别漏尿是由于尿急还是压力高引起的，如进出轮椅时的漏尿。神经功能完整的病人的临床症状严重程度与尿动力学结果并不完全一致，这在神经源性膀胱的病人中也是如此。重要的是，症状的轻重和尿道疾病的严重性并不总是相关的[22]。Dator等人[36]报道了54名患有脊髓发育不良的儿童，神经体征和症状与尿动力学评估结果的相关性较差。此外，虽然脊髓损伤的病人会出现膀胱功能障碍，但膀胱和括约肌的功能状态不能单纯的从神经学评估中来推断[4,8,35,37-39]。利用尿动力学对神经源性膀胱患者进行高质量评估是非常重要的，因为它是判断上尿路功能障碍的唯一可靠指标，也是指导下尿路治疗的最佳方法。

10 结论

神经源性膀胱的诊断过程比较复杂，往往需要综合判断。应详细询问有无脑血管疾病、外伤史等。此外，还应进行专业的神经系统和泌尿系统体格检查。尿动力学参数是评价膀胱功能的客观定量指标，能够准确的反映病情变化与严重程度。影像尿动力学被视为神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的金标准。尿动力学能将复杂的、多因素导致的排尿功能障碍拆分为多个治疗目标，有助于简化复杂疾病状态。因此，了解尿动力学有助于改善神经源性膀胱功能障碍患者的生活质量和优化治疗。