膀胱子宫内膜异位症1例报道

刘源瀛，王 堃，佟玲玲

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

子宫内膜异位症是妇产科常见疾病，而膀胱子宫内膜异位症(bladder endometriosis,BE)临床上较为罕见，发生率不足1%。因其早期无明显症状或症状不典型，容易造成误诊和漏诊。我院收治1例膀胱子宫内膜异位症患者，行手术治疗，经术后病理检查明确诊断，现结合文献报道如下。

1 临床资料

患者，女，30岁，因体检发现“盆腔包块”6天入我院妇产科。5年前行剖宫产术，术后半年出现月经前后及月经期尿路刺激症状，无肉眼血尿，因症状轻微，故未系统诊治。6天前于当地医院常规体检行妇科彩超提示“子宫肿物”(具体不详)，建议其进一步诊治，遂就诊于我院，月经无明显改变，无痛经，无腹痛腹胀，无异常阴道流血及排液。妇科查体：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜伸展性良好，分泌物色白，量少，无异味，宫颈光滑，子宫前位，增大，约7 cm×7 cm×5 cm，质硬，活动度尚可，于子宫前壁探及直径约4.0 cm的质硬结节，活动度差，无压痛，余未触及明显异常。妇科超声：子宫前位，宫体大小约5.1 cm×5.0 cm×3.9 cm，轮廓清晰，各壁反射不均匀，与子宫右前壁探及一直径约1.3 cm的低回声区，边界欠清，宫腔内探及内膜样反射，厚约0.6 cm。于子宫前方探及一大小2.7 cm×3.6 cm×2.5 cm的混合回声，与膀胱后壁分界不清，向膀胱内突出，与子宫前壁瘢痕处关系密切。双侧附件区未见明显异常。盆腔CT：子宫前壁可见不均质等密度影，局部向下挤压膀胱，边界欠清，大小约3.4 cm×2.3 cm。膀胱镜：膀胱后壁近顶壁明显隆起，范围约3 cm×3 cm，其上粘膜可见数枚滤泡样肿物。CA125为42.70 U/ml。血尿常规无异常。术前诊断：膀胱子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤。完善相关检查后行剖腹探查术，术中见：于子宫前壁近峡部见一直径约6 cm肿物凸向膀胱，术中请泌尿外科专家台上会诊协作手术，沿膀胱子宫内膜异位症病灶边缘0.5 cm切开膀胱肌层，可见病灶表面多个紫蓝色结节。术中送检快速病理结果回报：子宫内膜异位，局部见增生的粘液上皮，小区呈乳头状及筛状结构。行膀胱子宫内膜异位病灶清除术、膀胱部分切除术。术后病理回报为膀胱子宫内膜异位症，伴有宫颈内膜异位。手术后临床症状消失，随访1年无复发。

2 讨论

子宫内膜异位症好发于育龄期女性，发病率约10%-15%，为激素依赖性疾病，绝经后罕见。子宫内膜异位症根据不同的发病部位，可分为以下四型：腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、深部浸润型子宫内膜异位症和其他部位的内膜异位症。泌尿系统子宫内膜异位症，是深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis,DIE)的特殊类型，其中累及膀胱最为多见，约占80%-84%，其次为输尿管，约10%，肾脏约4%，尿道约2%[1]。膀胱子宫内膜异位症(BE)多为单一病灶，好发于膀胱后壁及顶部，与病灶的直接浸润有关。

膀胱子宫内膜异位症的发生与以下3种学说相关：①经血逆流学说：BE的形成因经血逆流，子宫内膜种植与膀胱表面，并由外向内浸润膀胱浆膜层、肌层甚至粘膜层而形成。②化生学说认为BE起源于腹膜下的苗勒管残迹，是苗勒管化生的结果[2]。②腺肌症学说认为BE属于子宫腺肌症病变的一种，为子宫腺肌组织向外生长侵及膀胱形成[3]。同时临床研究发现BE的发生多与剖宫产手术史及盆腔子宫内膜异位症手术治疗史相关。该患者有剖宫产手术史，彩超提示子宫腺肌瘤，且与子宫前壁手术瘢痕关系密切，说明医源性种植可能也为BE的发生机制。

膀胱子宫内膜异位症患者的临床表现与病变的位置、大小、浸润深度有关。30%的患者无明显临床症状，多因体检而发现[4]。典型临床症状为尿频、尿急、尿痛及下腹部疼痛，多伴有痛经，月经前数日即可出现，经期加重，经期结束后数日缓解，呈周期性发作。血尿较为少见，多与病灶侵及膀胱粘膜层有关。若病变累及输尿管开口部位可能导致肾盂、输尿管积水，肾功能不全甚至高血压[5]。该患者无明显痛经症状，但有周期性的尿路刺激症状，与报道相符。妇科检查在BE的诊断中有临床价值，部分患者可于阴道前穹隆处触及痛性结节或包块，有经验的妇产科医师可根据触诊膀胱、阴道及周围组织结构的增厚来判断异常增大的膀胱[6]。实验室辅助检查有助于鉴别炎症及肿瘤，患者血清CA125可有不同程度增高，提示子宫内膜异位可能，尿常规及尿细菌培养可除外泌尿系炎症，肾功能检测有助于判断肾功能改变，尿细胞学检查则可与肿瘤鉴别。盆腔MRI是诊断BE的最佳影像学方法，其诊断特异性及准确率高，不仅可以显示病灶范围及大小，发现其他部位的内膜异位病灶，还可以显示其与周围组织粘连情况，常作为术前评估的重要手段。膀胱镜不仅可以直接观察到子宫内膜异位病灶，还可以直视下取活检送病理明确诊断，是诊断BE的有效方法。但病变仅侵及浆膜层时，活检不能完全确诊。典型的膀胱镜表现为凸向膀胱粘膜的紫蓝色、紫红色、或褐色结节或滤泡样肿物[7]。因此临床考虑为膀胱内膜异位的患者，建议联合膀胱镜、彩超及盆腔MRI等多种检查手段以提高诊断准确率。

膀胱子宫内膜异位症多采用个体化治疗，具体的治疗方案要根据患者的年龄、病灶大小、临床症状、生育状况等进行综合分析，以手术治疗为主，术后辅以药物治疗。膀胱子宫内膜异位症以病灶切除术为主要手术方式，手术原则是尽可能完全切除病灶。经尿道电切术虽创伤较小，恢复较快，但因膀胱子宫内膜异位症多由膀胱浆膜面向粘膜面侵及，不易完全彻底清除病灶，复发率较高，且膀胱穿孔率高，临床不作为首选手术方式。病灶切除术可采用开腹或腹腔镜手术进行。有学者认为腹腔镜具有放大作用，能更好的识别早期的微小病变及深部病变，且手术创伤小，恢复快。亦有学者认为，由于膀胱解剖关系的限制，开腹手术中术者可以通过直接用手探触膀胱壁及子宫前壁，发现腹腔镜所不能发现的微小病变，对于治疗膀胱后壁及膀胱子宫隔膜处病变更具优势[8]。此外膀胱子宫内膜异位症多有剖宫产手术史及盆腔子宫内膜异位病史，盆腔是否粘连及其严重程度是妇产科医师选择开腹或腹腔镜手术所考虑的重要因素。因此病灶切除术采用开腹或腔镜手术由术者的操作水平、病变具体部位，以及患者自身特点等多方面决定。同时手术应尽可能彻底清除盆腔子宫内膜异位病灶，预防疾病进展及复发。对于有生育要求的患者，可行保守治疗，保留子宫及卵巢，尽量切除肉眼可见的内膜异位病灶，对无法完全切除的病灶进行电凝。无生育要求、年龄大于45岁者，可加行全子宫及双侧附件切除术。药物治疗主要通过拮抗雌激素，维持体内低雌激素水平，使异位内膜萎缩、坏死、消失，使症状缓解，但对病灶反复出血坏死造成周围组织的纤维黏连无效，且药物停止后容易复发。因此药物治疗主要适用于有生育要求，临床症状较轻，且未引起明显泌尿系梗阻症状的患者以及手术前后的辅助治疗及不愿行手术治疗的姑息治疗。常用药物包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、孕激素和口服避孕药。

膀胱子宫内膜异位症的发病机制虽尚未完全阐明，但临床数据表明其与医源性种植相关，随着剖宫产率增加，泌尿系统子宫内膜异位症，尤其是膀胱子宫内膜异位症的发生率有所增加。因此在妇科操作及手术中应尽量避免子宫内膜的播散。可以从以下几个方面着手：①严格控制剖宫产手术指征，减少不必要的剖宫产手术，对于行剖宫产的孕妇，尽快吸净羊水及子宫内血液，减少其流入腹腔，产后鼓励母乳喂养，维持体内低雌激素水平，抑制子宫内膜的生长[9]。②在子宫肌瘤核出术等妇科手术中，尽量避免损伤子宫内膜，缝合子宫时避免穿透子宫内膜，卵巢子宫内膜异位手术时，应尽量保持囊壁完整性，使用干净纱布保护子宫周围组织，关腹前可用0.9%的温盐水或甲硝唑冲洗腹腔及各层组织。

膀胱子宫内膜异位症临床少见，起病隐匿，缺乏特异性症状，临床容易漏诊误诊,结合临床症状及泌尿系彩超、盆腔核磁、膀胱镜等可以初步诊断，其诊断及治疗常需要妇产科及泌尿外科的学科间协作，治疗采用个体化，以手术治疗为主，辅以药物治疗。