腹主动脉覆膜支架感染1例

陈 一，赵浩民，李亚博，韩 涛

(吉林大学中日联谊医院 血管外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者男，63岁，因“下腹部及左下肢疼痛8天”收治入院，患者于8天前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，伴腹胀，偶有发热，最高38℃。无恶心呕吐，有排气排便，左下肢间断性疼痛，伴皮温降低，休息后无明显缓解。一般情况尚可。既往史：高血压病史15年，药物控制可。15年前行右大腿截断术。其余病史无特殊。查体：腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张。左下肢皮温略低，股动脉搏动弱，感觉运动功能正常。

患者入院后行动脉CTA示腹主动脉末端局部扩张，周围可见团块状高密度影。诊断为腹主动脉瘤破裂，遂急诊行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术，术后患者出现持续高热，每日最高体温均超过39℃，予以莫西沙星控制感染，效果欠佳。血培养示革兰阴性杆菌阳性，复查腹部CT可见末段腹主动脉周围多发气体影。考虑移植物感染可能。在调整患者全身状态后，行腋动脉-股动脉人工血管搭桥+腹主动脉支架取出+腹主动脉感染灶清除术。术中可见腹主动脉末端一大小约5 cm×7 cm包块，内有大量坏死组织及脓液。取少许脓液行细菌培养，于支架近远端阻断血管，取出支架，缝合近远端。碘伏及生理盐水反复冲洗后腹膜，于后腹膜留置1枚冲洗管及1枚引流管，于上腹部留置1枚冲洗管，盆腔留置1枚引流管。术后予以抗感染，腹腔冲洗，加强营养等治疗。患者病情渐平稳，1月后好转出院。出院1月后返院复查：人工血管通畅，无发热腹痛不适。

2 讨论

随着腔内器具及方法的飞快发展，越来越多的主动脉疾病首选采用腔内技术治疗。相较于内漏、支架移位等并发症，移植物感染由于发病率较低还未能够引大家的足够重视[1]。据报道，主髂动脉覆膜支架感染的发生率为0.43%[2]。且此类患者多为老年患者，基础疾病多，身体素质差，治疗起来非常困难。一旦发生感染，其病死率高达58%。

以此患者为例，采用腔内技术治疗破裂腹主动脉瘤，所用的覆膜支架可能滞留有细菌，而且支架与血管管壁之间的血栓很可能成为适宜细菌生长的“培养皿”，从而导致感染的发生。血管壁与移植物之间的腔隙，抗生素难以达到有效作用浓度，这常导致感染难以控制[3]。

主动脉移植物感染往往难以明确诊断，需要结合临床表现、影像学和实验室检查进行综合判断。2016年由血管外科、放射科、感染科等多学科专家组成的协作组分别从临床/手术、影像学和实验室检查3个大方面制定了主动脉血管移植物感染的诊断标准。凡是符合3个方面中任何1条主要标准加上另2个方面的任何1条标准，即可以明确诊断[4]。本例患者符合1条影像学主要标准(CT示主动脉周围多发气体影)，临床方面1条次要标准(持续不明原因的高热)，实验室检查方面2条标准(血培养阳性、白细胞升高)，由此明确诊断。当前主动脉移植物感染基本治疗原则是去除感染移植物、清除感染灶及解剖外旁路重建远端肢体血运。本例患者既往已行右下肢截肢术，左侧股深动脉通畅，因此先行左侧腋动脉-股动脉搭桥术重建左下肢血运，同期行支架取出及坏死组织清除。术后辅以长期的抗感染治疗。近期疗效满意，但远期疗效有待进一步随访。

主动脉移植物感染治疗难度大，预后差，病死率高。因此，临床医生应高度重视移植物感染的预防。对此，笔者建议：①严格把握主动脉移植物的使用指征；②提高介入手术室无菌条件；③合理使用抗生素，必要时术前可预防性使用抗生素[5]。一旦发生主动脉移植物感染，需尽早取出移植物，清除感染源。