青年尖锐湿疣合并阴茎疣状癌1例报道并文献复习

蔡东洋,杨永平,徐胜旗,王洪亮,李付彪

(吉林大学第一医院 男科，吉林 长春130021)

尖锐湿疣(CA)为较为常见的性传播疾病，发病部位以外生殖器及肛周最为多见，是临床上较为常见的性传播疾病。因其有较强传播性，及较高的癌变几率，故应及时诊治。在由CA导致的阴茎鳞状细胞癌中，疣状癌患者较少见，尤其发生于青少年则更为少见。因疣状癌恶性程度较低，进展较慢，较少发生转移，并且病灶与良性溃疡，以及CA较难区分，经常被临床医生所忽视，甚至误诊。故本文报道1例，旨在提高临床医生对其认识，以提高对尤状癌的诊断率，并及时治疗。

1 临床资料

马某，男，20岁，在校大学生。因发现龟头肿物1年余，溃疡1个月入院。既往史：冶游史2年，具体次数不详；手淫史约4年。查体：包皮长，包皮外口狭窄，上翻困难，其内可见少量包皮垢。龟头见一菜花样肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm，质脆，触之易出血，无触痛，活动性尚可。其尖端可见一溃疡面，大小约0.5 cm×0.2 cm，表面覆有黄白色脓苔，无明显异味。包皮内板近冠状沟附近可见5枚菜花样肿物，最大直径为0.5 cm，无触痛，触之未出血，表面无分泌物。龟头及包皮内板肿物醋酸白试验均为阳性。荧光定量聚合酶链反应(L-PCR)技术检查提示：龟头肿物组织人乳头瘤病毒(HPV)11型阳性，包皮内板肿物组织人乳头瘤病毒(HPV)11阳性。术前行病理检查，回报龟头病灶处HE染色可见高分化角化性鳞状细胞癌伴角化。肿瘤细胞分化良好，细胞质丰富，轻度嗜酸性，可见“挖空细胞”。肿瘤底部，边界清晰，周边间质见淋巴细胞浸润。临床诊断：(龟头)阴茎鳞状细胞癌，疣状癌可能性大，合并尖锐湿疣；(包皮内板)尖锐湿疣。 遂行阴茎癌局部切除术，包皮内板尖锐湿疣局部烧灼术。术后病理回报：阴茎疣状细胞癌。 术后常规应用抗病毒治疗3个月。未给予放、化疗。每3个月来我院门诊复查一次，包括查体及局部、双侧腹股沟彩超、腹部CT。共随访2年，阴茎癌未见复发。

2 讨论

尖锐湿疣作为性传播疾病，其发病率近些年来于我国呈现明显上升态势[1]，且明显低龄化。这与人们尤其是青少年性意识、性观念日益开放,对婚前性行为普遍持接受态度,性行为发生率不断上升[2]不无关系，最为关键的是绝大多数年轻人缺乏必要的性安全意识，这使得CA在性活跃人群中传播较广泛。调查表明，我国青少年危险性行为发生率显著增加[3]，随之引起的疾病也越来越常见，因此提高人们尤其是青少年的性健康意识刻不容缓。

CA的诊断并不困难，但同时一定要注意由CA引起的其他相关疾病，以免误诊，甚至延误最佳治疗时机。疣状癌因其病史多与CA重叠，病灶多由CA演变而来，从外观来看，很难与CA区分，因此误诊率较高。本文报道一例阴茎疣状癌，结合其术前及术后病理报告，即考虑由CA演变而来。此病例若仅按照CA治疗原则处理，而未遵循癌症根治术的原则，那么近期和远期疗效很难保证。因此，除CA外，及时、正确地作出疣状癌的诊断尤为重要。

现结合本病例，笔者认为考虑为合并有CA的疣状癌的诊断要点主要有：①从病史来看，患者可有长期且反复发作的CA史。尤其是复发次数较多，期间缓解时间较短的病例应更加警惕。②从既往史来看，处于性活跃期的人群、同时具有多个性伴侣的人群、长期冶游史的人群、包皮过长尤其是包茎的人群，无法保证外生殖器局部卫生的人群，以上均为高危人群。③从临床症状和体征来看，在外生殖器及肛周多发性菜花样肿物的基础上，出现一处或几处较大肿物，明显不同于周围其他多发肿物，质脆，触之易出血，有时可有肿物尖端或部分破溃，进而形成溃疡面，表面可覆有脓苔，同时可有异味。若肿物活动性下降，甚至固定，边界触之不清者，更应注意。④从辅助检查来看，在醋酸白实验的基础上，HPV检测若为6、11、16、18亚型，则应留意同时合并疣状癌的可能性。病理学检查则是诊断的金标准。但核心问题是临床医生如何筛选需要做病理学检查的病例。⑤对于切除后短期内很快复发的CA病例，应仔细观察疣体性状，如有可疑，应及时选取较为特殊病灶，做较大范围切除，并送检病理。⑥当发现性伴侣携带HPV高危亚型时，该病例也应引起高度重视有无癌变的可能性。

从流行病学角度分析，阴茎癌发病率较低，为1/10万[4]，随着我国卫生水平的提高国内阴茎癌发病率与国外基本持平[5]，且最常发生于老年男性，平均年龄为60岁[6]。在阴茎癌中，疣状癌的发生率更低，约占3%-8%[7]。因此，对于年轻疣状癌患者的诊断更为困难，常常被临床医生所忽视。笔者认为，在鉴别诊断时，应牢记前文中提到的诊断要点，会对提高诊断率有一定的帮助。

从治疗方法来看，目前手术治疗仍然是治疗尤状癌的主要方式。但因其分化程度较好，恶性程度较低，极少发生局部及远处转移，液氮冷冻或CO2激光治疗也可适当应用于肿瘤较小、病灶较局限的病例[8]。视肿瘤的进展程度，术后酌情进行放、化疗、基因靶向治疗、生物治疗及其他肿瘤综合治疗[9,10]。

从预后及预防角度来看，总体来说，疣状癌的预后较好，5年生存率较高，很多病例可获得临床及病理学治愈[11]。随着科学技术的进展，以及医学观念的更新，越来越多的循证医学证据证明，阴茎癌包括疣状癌的发生与HPV感染有高度相关性[12,13]。因此，针对HPV的预防和清除，不仅降低CA的发病率，而且可降低阴茎癌的发生。WHO 推荐的3 种HPV 疫苗均已在我国批准上市，分别是二价疫苗(Cervarix) (包括HPV 16和18) 、四价疫苗(Gardasil)(包括HPV 6、11、16 和18) 和九价(Gardasil9) (包括HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和58) 。一些临床研究表明[14]从近期疗效来看，3种疫苗对男性均安全有效[15,16]。截止目前有些国家已将HPV疫苗纳入男性儿童接种计划免疫[17,18]。

综上所述，随着社会观念的变化，作为性传播疾病之一的CA发病率呈逐年上升态势。针对CA的诊断并不难，但其伴随疾病或与之症状相类似的疾病常常被忽视、误诊，从而延误治疗最佳时机。疣状癌，作为较少见的阴茎癌类型，很多临床医生对其认识不足，应提高其诊断率。至于疣状癌的预防，目前仍是以加强性安全健康教育、采取性安全防护措施为主。至于HPV疫苗仍然缺乏长期疗效观察，其安全性和有效性仍待进一步论证。