浅析中医学“下知地理”论对疾病诊疗的影响

张 桃，何一多，2，谢 雅，唐鲜娥，2，陈显兵，2*

1.湖北民族大学医学部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大学附属民大医院病理科(湖北 恩施 445000)

中医学是以中医药理论与实践经验为主体，研究人类生命活动中健康与疾病转化规律及其预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性学科，至今已有数千年的历史。中医理论经典著作《黄帝内经》中云：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事……知用此者，故自然之物，易用之教，逆顺之常也。”明代李时珍同样说过“欲为医者”需“下知地理”。我们可以将“下知地理”论看作一种方法论，重视这一理论的研究，有利于从医者充分领会传统医学的深刻内涵，并在临床诊疗中，从整体观念出发，运用辨证论治的思维方式论治疾病。

1 “下知地理”论的思想内涵

“下知地理”中“地”字本义是大地，与“天”相对，引申指地面、地区、场所，抽象意义指所处的位置或环境，又指思想、心理活动的领域。《素问·阴阳应象大论》中说：“清阳为天，浊阴为地”“天有精，地有形。天有八纪，地有五理。故能为万物之父母。”地是以土生万物的，中医学有很多关于土地的描述，李时珍说：“土是五行当中最重要的，为坤卦。土有五色而以黄色为正色，具备五味而以甘为正味。”土至柔中有刚，至静而有常，兼五行而生万物。“理”字来源于《说文》，既指物质本身的纹路、层次，又言事物的规律。汉语“地理”一词最早见于《易经》，里面有“仰以观于天文，俯以察于地理”的文句。东汉思想家王充对天文、地理有相当深入的研究，他的解释是：“天有日月星辰谓之文，地有山川陵谷谓之理”。古代较早描述地理相关内容的书籍包括了《尚书·禹贡》和《山海经》，除此之外，《内经》的基础理论中也蕴含丰富的地学思想。

地理是一门关于生活在地球上的人与他所处地理环境之间关系的学科，“下知地理”的理论含义是要求从医者在诊疗疾病的过程中懂得“地之理”，即使对于简单的一个疾病，要善于从整体分析，知晓其来龙去脉，联系实际，注重微观辨证，与时俱进，充分了解事物本身固有的特性，灵活运用自然法则，掌握事物正常和反常的变化规律，在临床诊疗中更准确的论治疾病。

2 “下知地理”论的地理分类方法

我国地域辽阔，季风气候明显，大陆性气候强，便形成了复杂的自然地理大环境，水土、日照、气候、生物分布等生态环境各地不尽相同，自黄帝王朝的姬轩辕时期起，我国劳动人民开垦草原，修筑水利；近代以来，改造山河，治理环境，祖国的自然地貌发生了重大变化。现就对不同时期我国地理区域的划分总结如下。

2.1九州分法《禹贡》突破了早期著作中传播的许多神秘观念，比较朴实地记录了全国范围内各种地理现象，作者以自然地理实体(山脉、河流等)为标志，将全国划分为冀、兖、青、徐、扬、荆、豫、梁、雍九州，并扼要地描述了各州的地理概况。此书是中国早期区域地理研究的典范，并成为《汉书·地理志》《水经注》《元和郡县图志》《太平寰宇记》以及唐、宋以来许多地理著作佐引的对象。后《灵枢·邪客》中说：“地有九州，人有九窍”，人的身上有九窍，是与九州相对应，反应的正是中国哲学中天人合一的思想。

2.2五脏分法《内经》中记载：“故天有精，地有形。天有八纪，地有五里。故能为万物之父母”，“地有五里”指的是东、南、西、北、中央五方，并做了“东方生风”“南方生热”“中央生湿”“西方生燥”“北方生寒”的论述，说明外在环境与人体内部的对应关系也各有表里。

2.3七大地区分法现常见的是七大地理分区，由北往南、由东往西依次是:东北、华北、华中、华南、华东、西北、西南。也有根据地形、气候、水文、土壤、和植被等来划分的，从北到南有寒温带、中温带、暖温带、亚热带、热带和赤道带等6个温度带和一个特殊的青藏高寒区。清代徐灵胎在《医学源流论》中说“人禀天地之气以生，故其气随地不同”。

3 “下知地理”论的社会价值

不同地域的地形地貌和气候特点不同，导致不同地域的人们有着不同的体质。《内经》中记载了25种体质，便形成砭石、毒药、灸焫、九针、导引、按蹻等不同治法的，用药上更视其地域差异而有寒热温凉之不同。

如此差别多样的地理环境也为各种药用植物的生长和矿物的形成提供了有利的条件，道地药材就是典型的代表。如在《张锡纯医案》中，山药就有普通山药跟淮山药的区分，根据病的不同来确定是需要选用道地药材。《本草衍义》云：“凡用药必挥土地所宜者，则药力具，用之有据”，强调了水土气候等条件与药材的生产、气味的形成、疗效的高低都有着密切的关系。

地理环境的差异会导致疾病，如《素问·阴阳应象大论》：“治不法天地之纪，不用地之理，则灾害至矣。”由于人们所在地域水质、土质不同，或是地理气候、饮食习惯不同，决定着机体对某种致病因子的易感性不同[1]。例如中风一病，叶天士在《临证指南医案》中提到：“北方风气刚劲 , 南方风气柔和故真中之病，南少北多。”朱丹溪则云：“东南气温多湿，由湿生痰，痰生热，热生风，故主乎湿。”此二人便是以地域辨类中之由。《素问·五常政大论》篇中列举了东南温热与西北寒凉的地域气候特点，在发病上有着“适寒凉者胀，之温热者疮”的差异，而生活在同一地区，地势高下的不同，生化夭寿也不同，由此总结出“崇高则阴气治之，洿下则阳气治之。阴胜者先天，阳胜者后天。此地理之常，生化之道也”的一般规律。《素问·异法方宜论》篇中详细介绍了不同地域致病和治病皆有异，需“因地制宜”。我国重点防治的地方病甲状腺肿、大骨节病等，都与地理环境中化学和生物因素密切相关。20世纪60年代恩施鱼塘坝地区因硒中毒出现的不明原因的脱发脱甲症，除了本地区富含自然硒的“石煤”地层有关外，还与人为改变了该地区的自然环境有关[2]。

地理环境的差异可以指导治疗疾病，如硒在有机硒的形态下添加到食品中可以起到预防心血管疾病、增强免疫力等作用[3]。再如南怀瑾先生在《易经杂说》里提到治疗思乡病时取故乡的土壤冲服便可痊愈，这也是有科学依据的，现代研究证明泥土中的化学物质会通过物理、化学、生物、辐射等作用方式影响机体，从而达到治疗的作用[4]。研究土壤与疾病的关系在几千年前就有记载，如《本草》中记载了白善、赤土、黄土、土蜂窠、蚯蚓泥、伏龙肝、烟胶等，其中伏龙肝又名灶心土，在《名医别录》中记载灶心土可治妇人崩血、吐血、咳血；将伏龙肝用醋调敷，可治痈肿毒气。汉代张仲景的《金匮要略》中有黄土汤一方，其以灶心土为君,灶心土火土合德,土能克水,水为木母,水衰木亦衰,肝气平则瘛瘲止，时至今日,该方依然广泛应用于临床。

4 “下知地理”论的临床运用举隅

张锡纯以单味药麻黄的用量为例，强调北方用量宜重，南方用量宜轻，《张锡纯医案》中记载“如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也”[5-6]。郝万山教授在选方用药时，告诫学生需考虑地域差异，在懂得“地之理”的前提下学会变通，切勿就方论方。在2012年军事医学科学院出版的《中国癌症发病与死亡2003—2007》书中分析了不同性别人群的23种癌症发病率,找出各地区癌症分布类型的特异性,根据地域不同进行分类管理，这样既有助于医生“因地制宜”论治疾病，也可以有针对性地进行健康教育[7]。

在新冠肺炎的临床诊疗中，各个省、市、自治区结合本地地域、气候和疫情情况，陆续出台了中医药治疗方案。华中、华南、华东、西南等温湿地区，早期证候表现多有“湿、温、热、毒”的特点，治疗方案多用清热解毒、健脾化湿类方药；华北、东北、西北等寒冷地区，早期证候表现多以“寒、湿、风、毒”为特点，便选择具祛风散寒、化湿解毒功效之药[8]。在用五运六气解释新冠肺炎发生时，指出2019年是厥阴司天则少阳相火在泉，风火相煽，火气横行，流水不能成冰，其所发病变急速。下接2020庚子年,其五运主运为金运太过，其六气的客气为少阴相火司天，阳明燥金在泉，根据《素问遗篇》“刚柔失守”“三年化疫”理论,结合实际临床资料,推测并验证疫病的发生及其病位在肺系[9]。金克木，肝气生发受阻，所以下半年抑郁症患者可能会增多，这都是“下知地理”论在疾病的预防和诊疗中具体运用。

综上所述，“下知地理”论是中医学的医道文化，是历经数千年智慧的结晶，是丰富医学理论与实践经验结合的产物，它提示现代从医者在临床工作中应当全面考察当地的地理环境对人体的影响。生态环境从古至今在不断发展变化，辨证论治之时要因地因时思变，灵活理解和运用古医籍中的“究天人之际”的学问，综合各种因素形成适合于当地地域环境的诊疗方案。