王小琴教授治疗糖尿病肾病经验总结

张 静，王小琴

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430065) 2.湖北省中医院肾病科，湖北省中医药研究院肾病研究所(湖北 武汉 430061)

糖尿病肾病(Diabetic Kidney Disease,DKD)是2型糖尿病最常见、最严重的并发症之一，也是引起终末期肾病最常见的原因，约25%～40%的糖尿病患者将发展为DKD，糖尿病患者占终末期肾病(End-Stage Renal Disease,ESRD)患者的30%～45%[1]。在我国，糖尿病相关肾病超越肾小球肾炎成为导致慢性肾病(Chronic Kidney Disease,CKD)的首要病因[2]。DKD的发病机制尚不明确，一般认为，DKD的发生和发展受环境因素和遗传因素影响，与代谢紊乱、血流动力学改变、氧化应激、炎症反应、生长因子等密切相关，目前治疗方法主要为降糖，调控血压，降脂及生活方式的改变，但仍无法阻止其向ESRD发展，中医药治疗对DKD患者临床症状的改善、降低蛋白尿、延缓肾功能恶化方面有其独特的优势。

王师是国家中医药管理局中医肾病重点学科、湖北省中医院肾病内科学科带头人，擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病。王师从事临床、教研工作30余年，积累了丰富的经验，对DKD的病因病机、辨证治疗有其独特的心得。

1 DKD病因病机

王师认为DKD发病多与禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调相关，病位在脾肾，与肺、肝相关。基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，水湿、热毒、瘀血、痰浊为标，脉络瘀阻贯穿疾病始终。糖尿病患者因糖脂代谢紊乱，长期处于高糖、高脂环境下，血液黏滞，运行不畅，形成以高凝、低纤溶和高血液黏度为特点的血管损伤，并且影响肾脏血流动力学，最终导致DKD的发生。而血流动力学的改变导致肾小球高压、高滤过，使血液中大分子物质沉积在肾小球内，进一步加重肾小球的病变[3]。王师认为早期脾肾亏虚，以阴虚为主，阴虚血少，脉道滞涩，易成瘀血；中期阴损及阳，阳气虚则推动血行无力，且阳虚则温煦不足，寒凝血脉而成瘀；久病入络，瘀血日久阻滞脉道，入于肾络，进一步加剧肾脏损害。瘀血阻滞体内影响气血生成运行，加重瘀血程度。瘀血作为DKD的病理产物和导致其发生的重要病因，始终贯穿疾病始终。脾肾虚弱，气血生化不足，精津水液运化失常，出现水肿、蛋白尿、乏力等一系列临床症状。随着疾病的进一步发展，各脏腑功能逐渐失调，水湿、热毒、痰浊等病理产物相伴出现，导致“癃闭”“关格”等危候。

2 DKD临证经验

2.1早期补肾精为本，平衡阴阳气血DKD早期虚中夹实，以虚为主，治以补肾精，平衡阴阳气血。《外台秘要》云“病源此由劳伤于肾，肾气虚冷故也。肾主水而关窍在阴，阴为尿便之道，脬冷肾损，故小便白而如脂，或如麸片也”。《灵枢》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“肾脆则善病消瘅”。王师认为在DKD早期补肾精尤为重要，在临床上多用地黄丸类加减。六味地黄丸出自宋代钱乙的《小儿药证直诀·卷下》，组方配伍精妙，补中寓泻，以补为主，滋阴补肾，使滋补而不留邪，标本兼顾。研究表明[4-6]，六味地黄丸具有降低尿蛋白、抗肾脏纤维化、抑制炎症反应、降低血清CycC等多种功效。

消渴病以阴虚为本，燥热为标，王师认为DKD早期仍秉承这一特点，脾肾阴虚明显，在治疗上多用六味地黄丸类方加减。阴虚火旺，予知柏地黄丸加减，常配伍银花、连翘、黄芩、菊花、玄参、旱莲草、白花蛇舌草等药；燥热伤肺，口渴多饮，予以麦味地黄丸加减，常配伍白芍、木瓜、沙参等药；肺肾气阴两虚，予以参芪地黄汤加减，配伍常沙参、麦冬、天花粉、玉竹、枸杞子、五味子等加强滋阴益气补肾之功；肝肾同源，肾精亏虚，精不化血，肝肾阴血亏虚，予归芍地黄丸加减，常配伍菊花、天冬、桑叶、白蒺藜等药；肝肾阴虚，虚火上炎，予以杞菊地黄丸加减，可配伍五味子、菊花、麦冬、女贞子、墨旱莲等加强滋养肝阴之效；阴损及阳，阴阳俱虚，予以八味地黄丸加减，常配伍淫羊藿、巴戟天、补骨脂、杜仲、菟丝子、鹿角胶、麦冬、枸杞等药，滋阴与温阳之药相互配合。

2.2中晚期扶正固本、对症治疗DKD中期为虚实夹杂、虚实并重，后期以实中夹虚为主，在治疗上除了继续补脾益肾、扶正固本，还要针对热毒、气滞、瘀血、痰浊、水湿进行对症治疗。

中医的热毒在狭义上讲泛指西医的炎症,炎症在DKD的发病机理中起重要作用，可作为治疗靶点在DKD的治疗中有效延缓其进展[7]。针对热毒，治以泻火清热解毒，常用白虎加人参汤、玉女煎、一贯煎、当归六黄汤等方加减，中药制剂如雷公藤制剂、大黄及其制剂、黄连及其制剂等，常用药物为：石膏、知母、牛膝、生地、麦冬、黄芩、黄柏、黄连等药。

针对气滞，治以疏肝理气，常用方剂为：逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等方加减。常用药物为：柴胡、当归、白芍、川芎、枳实、陈皮、香附、栀子、玫瑰花、木香。值得注意的是，患者常伴脾胃虚弱，可适当配伍健脾益气药，如党参、黄芪、白术等。

针对瘀血，治以活血化瘀，常用方剂有：补阳还五汤、桃红四物，血府逐瘀汤等方加减，中药制剂如丹参川芎制剂，常用药物有：桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹参、生地。气行则血行，活血化瘀药配伍行气药往往能取得较好效果，可配伍黄芪、柴胡、枳壳。对于痰浊，治以化痰散结，常用方剂：二陈汤、温胆汤、贝母瓜蒌散、半夏白术天麻汤等加减，常用药物有橘红、半夏、茯苓、浙贝、瓜蒌、桔梗、枳实等。

关于水湿，王师认为水肿当分虚实，虚证分为阴虚水肿和阳虚水肿，以化气利水为主，实证乃瘀血水肿。阳虚水肿在临床上主要表现为四肢及颜面浮肿，按之凹陷明显，面色恍白，畏寒肢冷，舌胖苔白腻，治疗以温阳化气利水，常用方剂有：真武汤、济生肾气丸等方加减。若患者水肿、口干、心烦、燥热，却又大便稀溏，上热下寒症状明显，可选用瓜蒌瞿麦丸加减，方中附子温阳益气，茯苓、瞿麦利水消肿，山药、瓜蒌根除热生津。尤为注意的是，治疗阳虚水肿不可过用温燥之药，以免伤及阴精，并可配伍养阴药如沙参、麦冬、五味子等以达阴中求阳之效。阳虚日久损及阴精，或过用温燥之药伤阴，致阴精虚弱，阴虚不能化气，运化水液失常，而致阴虚水肿，在临床上主要表现为面色萎黄、肢软乏力，舌黯，脉细数，治以养阴化气利水，主要方剂有五皮饮、五苓散、猪苓汤、六味地黄汤加黄芪、麦冬、五味子等加减，常用药物有：茯苓、猪苓、泽泻、白术、桑白皮、陈皮、大腹皮等。导水茯苓汤、大橘皮汤、防己黄芪汤等方亦为治疗水肿常用方。血不利则为水，瘀血阻滞，形成水肿，而水肿日久又致血液停滞，形成瘀血，成瘀水互结之证。在临床上主要表现为水肿迁延不退，皮肤瘀斑，或伴刺痛、血尿，舌紫暗。治以活血利水，常用方剂为桂枝茯苓汤、茯苓四物汤、当归芍药散、决水汤等方加减。常用药物有：当归、芍药、川芎、桃仁、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子等。

3 临床验案

患者，女，53岁，因乏力3年于2019年6月11日就诊，患有2型糖尿病10余年；有高血压病史2年余。2016年因体检发现尿蛋白(2+)于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病Ш期”，予以控制血糖、改善循环药物及中成药对症治疗。刻诊：一般活动即感乏力，腰背酸痛，怕冷，睡眠欠佳，饮食尚可，夜尿1次，大便尚调。舌红，苔薄，脉弦细。查尿常规：尿蛋白(2+)，尿隐血(-)；24 h尿蛋白定量：884.0 mg/24 h；肾功能：肌酐58 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，尿酸310 μmol/L。西医诊断：糖尿病肾病Ш期，中医诊断：消渴病肾病，证属脾肾亏虚、脉络瘀阻。治法：补肾健脾、活血祛瘀通络。处方：生地15 g，山药20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，丹皮10 g，丹参15 g，西洋参10 g，黄芪30 g，赤芍15 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，甘草6 g，皂角刺15 g，重楼10 g。上方15剂，水煎服，两日1剂，饭后温服。2019年7月23日二诊：乏力、怕冷、腰背酸软等症均有改善，皮肤瘙痒，燥热汗出，饮食睡眠可，夜尿1次，大便尚调。舌红，苔薄黄，脉细软。复查尿常规：尿蛋白(2+)，尿隐血(-)。守上方加菊花20 g，15剂。2019年8月29日三诊：患者不适症状基本消失，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉软。复查尿常规：尿蛋白(2+)，尿隐血(-)。患者皮肤瘙痒症状消失，守二诊方，去菊花，中药15付。2019年12月10日四诊：患者睡眠欠佳，多梦，余未诉特殊不适，纳食尚可，二便调。舌红，苔薄黄，脉沉软。复查尿常规：尿蛋白(+)，尿隐血(-)；肾功能：肌酐53 μmol/L，尿素7.0 mmol/L，尿酸318 μmol/L；24 h尿蛋白定量：469.0 mg/24 h。处方：守三诊方加酸枣仁20 g，知母10 g，黄连10 g，继服15剂。

按：患者有糖尿病10余年，临床表现以乏力、蛋白尿为主，诊断为消渴病肾病。患者以乏力，腰背酸痛，怕冷为主症。方中取六味地黄丸滋阴补肾之效，血府逐瘀汤活血化瘀之功，加西洋参养阴益气，黄芪补气健脾，消渴病肾病常易兼夹痰浊、热毒，王师认为皂角刺性味辛温有化痰散结之效，重楼可化瘀解毒，配伍其中标本兼顾。治疗上谨守病机，以补肾健脾，活血祛瘀为主，针对具体症状，灵活用药。王师认为糖尿病肾病为慢性疾患，长期大量口服中药可能加重患者肠胃及肾脏负担，治疗上应徐徐图之，故嘱患者中药两日一剂，饭后温服。

王师认为DKD的中医治疗在早期以补肾精、平衡阴阳气血为主，中后期以扶正固本、对症治疗为主。然临床上患者病情错综复杂，非一方一药所能奏效，尤其到后期，病情凶险，往往是虚不受补，攻伐受限，用药当以平为期，结合中西医优势为患者减轻疾病困扰。