从中医古籍浅析消渴病的辨证论治

张 艳，华 川,*，赵 勇，田晓玲

1.湖北中医药大学中医临床学院(湖北 武汉 430061) 2.湖北省中医院内分泌科(湖北 武汉 430074)

糖尿病属中医学“消渴”范畴，“消”取“尽”的意思，古代多指形体瘦削、形容枯槁之类疾病。“渴”音涸，有“竭”的意思。《素问》中黄帝问岐伯关于“有病口甘者，病名为何，何以得之”，岐伯回答的五气之溢，名曰脾瘅，是最早的关于消渴病名的记载。临床典型表现为烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦等。经过历代医家对该病认识的不断深入，逐渐形成对该病病因病机、诊断治疗、预后防护较为全面的认识。本文基于中医经典古籍，试浅析消渴病的辨证论治。

1 病名溯源

中国古代对消渴病有丰富的文献记载。《五十二病方》中记载消渴病症状而此时尚未有消渴病名。《黄帝内经》记载了脾瘅、肺消、肾热病、消瘅、漏风、消中、风消、鬲消、食消等名称[1]，开始对消渴病有较多认识，如“凡治消瘅……气满发逆,肥贵人,则高粱之疾也。”“心移热于肺,传为膈消”。《伤寒论》厥阴病篇、五苓散条文中出现消渴一词，后世论消渴的著作中多有引述此条文，然而文中提及的消渴代表的是口渴症状，如太阳蓄水篇之“消渴”与厥阴病篇之“消渴”，二者同有口渴之症状，前者多见小便不利，而后者则常伴见下利、气上撞心、饥而不欲饮食症状，故组方选药时需注意鉴别区分。《金匮要略》中列专篇讨论消渴病病机证治，将“消渴”作为一类疾病命名[2]，消渴病名确立。

2 临床表现

古人对该病的了解是一个逐步深入的过程，《素问·奇病论》记载:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也”“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”，论述消渴主要症状为口渴及口甜，与饮食相关，得病之人多饮甘美，与体型关系密切且肥人多发。《金匮要略》中有消渴病脉象的表述：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”《外台秘要》记载[3]：“渴而饮水多,小便数,有脂,似麸片甜者,皆是消渴也”，并把消渴病的临床症状归为三类：口渴多饮,小便数而甜；消中者，以口不渴多食,小便少且腻浊为特点；肾消者，以口渴但不能多饮，脚瘦细,小便数,虚冷,阴痿弱,腿肿等为特点。关于消渴的兼症症状，《伤寒论》记载有风痹状，即血行瘀滞不能濡养肢体肌肉筋脉，症见肢体麻木疼痛。刘河间在《消渴总论》论述糖尿病可发展为眼部症状称雀目或内障。祖国医学的消渴病与糖尿病十分相似，在症状方面,糖尿病以口渴多饮、多食、多尿以及体质量下降、乏力消瘦等为典型临床表现,与古籍中消渴病的记载基本相符。

3 病因病机

3.1与饮食、体质相关《内经》对消渴病病因病机的论述散在于各篇章中，《素问》记载“肥者令人内热,甘者令人中满。”指出多食肥甘可致阴虚燥热,发生消渴。《圣济总录》也把消瘅归因于膏粱之疾和肥美之过，积为脾瘅[4]。《丹溪心法》记载：“酒面无节，酷嗜炙嚼”，会导致炎火内生，燥热烧灼脏腑津液，出现渴饮水浆，不能自禁症状。由此可见，消渴病之发生，与饮食不节、饮酒过度、嗜食肥甘、肥胖体质联系紧密。

3.2与各脏腑的关系消渴总病机以阴虚为本，以燥热为标，与各脏腑关系联系密切。《内经》中记载消渴病与各脏腑的联系,各代医家不断继承前人学说,从不同角度对消渴病的病因病机进行补充，“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”《医学纲目·消瘅门》记载[5]：“肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”肺主行水，肺气之宣发肃降可调节全身水液的输布和排泄，固心移寒于肺、肺气亏虚甚或燥热邪气伤肺，皆会造成肺脏的虚损，使津液代谢障碍发为消渴；“脾坚则藏安难伤，脾脆则善病消瘅易伤”，指出脾虚之人易患消渴；消渴病病程漫长，病情发展,阴虚诸证逐渐转化为阳虚、气虚之证,临床多见肾气虚、肾阳虚。《小品方·治渴利诸方》记载[6]：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”说明消渴发病与肾虚有关，肾主水液，肾阴为阴液之本，当阴津损耗过度，肾气无法固摄水谷精微物质就发生消渴。《儒门事亲·三消》记载：“消渴一证，不节喜怒，病已而复作。”刘完素也指出“五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴”说明消渴病与肝联系紧密，可因情志失调诱发，并且加重病情。

3.3与痰热、瘀血的关系《灵枢·五变篇》记载[7]:“怒则气上逆,胸中蓄积……,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”，提示血瘀与消渴的联系紧密，气血运行不畅会导致脉络瘀阻,血瘀化热灼伤津液,出现消瘅症状。前代医家总结时已经意识到，热毒内蕴是消渴病发生的重要病机，《太平圣惠方》认为消渴病的病机为“元气衰虚,热毒积聚于心肺”“热毒在内,不得宣通,关腠闭塞,则令心肺烦热,咽喉干燥。故令渴不止,而饮水过度也。”首次明确提到了“热毒”。相关研究发现[8]，“痰瘀”不仅是消渴病肾病病程中重要的病理因素,也是关键的病机要点，痰瘀相互作用，互为因果致使病情反复，变证丛生。

4 辨证论治

4.1从脏腑论治张仲景设立专篇讨论消渴病病机证治,并创建白虎加人参汤和肾气丸两大消渴主方，为后世提供了有效的治法和方药。《金匮要略》条文记载:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”即仲景认为，因热伤津耗胃气，胃气虚不能化津上承于肺，散布四脏，就会出现口干舌燥而渴的症状，选用白虎加人参汤[9]，可以清热益气、生津止渴。“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”肾气丸[10]组方重用补肾滋阴的干地黄为君，臣药为薯蓣、山茱萸补精血益肝脾，加桂枝、附子温下焦阳气，恢复肾的气化功能，作药茯苓、泽泻淡渗利水，下行排出体内停运之水，以阴中求阳的方法，温补肾阳。《外台秘要》治疗消渴诸症的用方有84首,中药130多种。有研究表明[11]《外台秘要》所载方剂提示消渴病病机为本虚标实，本虚责之气虚、阴虚，标实责之湿热、火热，用药以甘寒、苦寒多见，同时结合甘温、甘淡等品，主要从肺、心、脾胃、肾等脏腑论治。

4.2从三消论治《难经》将三焦的定义为元气之别使，功能是主通行三气，经历于五脏六腑。《丹溪治法·心要》中对三焦也有记载：上消者在肺，“多饮水而少食，大小便如常，或云小便清利，其燥在上焦也，治宜流湿润燥”；中消者在胃，“渴多饮水，而小便赤黄，宜下至不饮而愈”；下消者在肾，“小便浊淋如膏之状，宜养血而整肃，分其清浊而自愈。”朱丹溪[12]将消渴从三消进行论述，分别指出三消不同的病变脏腑，对后世医家充分认识消渴病影响深远。《儒门事亲》刊载了刘完素对三消的论述[13]，给出人参石膏汤、顺气散、八味丸分治上中下三消。刘完素的三消理论成为后世分治为上、中、下消之宗本。王肯堂的《证治准绳》也对三消做出归类，渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而变数有膏为下消。临床上，张振忠[14]重视从三焦分期，采用温阳化瘀法治疗糖尿病,以温心阳、益肺气治疗上焦；温脾阳、益中气治疗中焦；温肾阳、益元气治疗下焦，并将活血化瘀贯穿三焦辨治过程，对治疗、预防或延缓慢性并发症等具有深远的意义。刘爱华[15]从“气道、水道、血道”分析,上中下三部药同用,使药入三焦,辨治消渴病获效明显。

5 饮食预防

《内经》中已经认识到过食肥甘会导致消渴症状，为后世医家预防消渴病及饮食疗法的产生奠定理论基础[16]。《外台秘要》一书中就罗列“将息禁忌论一首”“叙鱼肉等一十五件”“叙菜二十二件”和“叙米豆等九件”等4篇条文,专门论消渴病患者的生活、饮食的调护方法，还强调养性之道，建议不宜饱食便卧,不宜终日久坐，莫久劳疲极等。“獐肉温不可炙吃,令人消渴”，即獐肉有类似于养生保健中发物的作用，不宜多食。刘完素《三消论》对情志化火与消渴关系论述启示我们，若未患消渴病时，保持情志舒畅和清淡饮食，有益于和五脏，若是消渴病的患者，则需“戒愤怒、和脏腑”，防止病情进一步发展。

6 总结

从历代文献可以看出，中医对消渴病的认识一直在不断发展和深入，此外，古籍中还记载着其他防治消渴病的方法及对消渴病兼证的辨证论治，如针灸疗法、食疗法等中医特色疗法。在预防和治疗过程中一直发挥着重要作用。发掘这些知识能为现代中医药防治糖尿病的研究思路和方向提供借鉴，更好发挥中医药特色防治糖尿病的优势。从消渴病辨证论治的发展也可以看出，理论的发展与创新对一个学科具有重要作用。故此，临床应用应不拘泥于经典，要用发展的眼光看待，在学习继承的基础上不断推陈创新。