急诊科急性胸痛病人病因临床分析

宋田佳

急性胸痛或胸部不适是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种。有调查数据显示，急性胸痛是急诊内科的常见危重症之一，占急诊就诊人数的5%～20%[1]。急性胸痛等症状病因复杂多样，临床危险性差异很大，主要分为心源性胸痛和非心源性胸痛，对一些危及生命的高危性胸痛如急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺动脉栓塞等，如不及时处理常常会导致病情迅速发展，从而危及生命。因此，快速进行诊断和鉴别诊断，查明病因，迅速、及时、有效的救治对挽救病人生命非常重要。胸痛中心以科学的管理程序和规范化诊治流程为主导，为胸痛病人提供了快速、规范、优质的诊治流程，及时开通了“绿色通道”，使更多病人获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2017年12月我院急诊科 26 024例病人，其中，以胸痛或胸部不适症状就诊2 409例，约占急诊科就诊人数的9.26%。

1.2 方法 对有胸痛、胸闷等症状的病人均按照胸痛中心的流程要求，10 min内完成第1份心电图，抽血后20 min内获取肌钙蛋白、D-二聚体的结果，30 min内完成心脏彩超及主动脉超声检查，对于疑似肺栓塞或主动脉夹层的病人及时给予CT室电话联系后，均在30 min内进行主动脉或肺动脉CT血管造影(CTA)检查确诊。对于合并呼吸困难、腹痛的病人行急诊胸片或胸部CT检查、腹部彩超检查等，根据病人的病史、查体及影像学检查结果综合分析确定胸痛病因。

2 结 果

2 409例胸痛病人中，心源性胸痛 1 329例 ，其中急性ST段抬高型心肌梗死533例(22.1%)，急性非ST段抬高心肌梗死284例(11.8%)，不稳定型心绞痛222例(9.2%)，稳定型心绞痛235例(9.8%)，扩张型心肌病12例(0.5%)，心肌炎10例(0.4%)，主动脉夹层33例(1.4%)；非心源性胸痛1 080例，其中呼吸系统疾病367例(15.2%)，消化系统疾病289例(12.0%)，骨骼肌肉源性210例(8.7%)，神经精神系统、其他186例(7.7%)，肺栓塞28例(1.2%)。

3 讨 论

急性胸痛在临床上可分为心源性和非心源性两大类。心源性胸痛是由心脏疾病引起的疼痛，主要是由心肌缺血、缺氧及损伤等各种因素引起。其中急性冠脉综合征居心源性胸痛病因的首位。肺栓塞和主动脉夹层比例较低，与急性心肌梗死都属于高危性胸痛，如不及时发现和诊治死亡率较高，应加强认识和警惕。而其他非急性冠脉综合征的心源性胸痛，如扩张型心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病等发生率较低。

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。典型的心绞痛症状呈压榨性或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后，疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部；胸痛持续时间为2～10 min，休息或含服硝酸甘油后3～5 min可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。发生心肌梗死时病人胸痛持续时间常>30 min，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现，硝酸甘油无法有效缓解。典型的心电图、床旁肌钙蛋白、心脏彩超等检查大多数可以确诊。扩张型心肌病有胸部不适、呼吸困难、心悸等症状，心电图有R波递增不良，无明显ST-T改变，肌钙蛋白化验正常。心肌炎多有感冒、发热、全身倦怠感和肌肉酸痛等症状，心电图多有ST-T改变，肌钙蛋白多有升高。主动脉夹层由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，导致主动脉壁剥离或破裂形成动脉夹层，多数主动脉夹层由高血压所致，典型表现为突然前胸或胸背部持续性、刀割样、撕裂样持续性疼痛，并向肩胛间放射，其疼痛程度病人一般难以忍受，可伴有烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现，双上肢血压不对称。鉴别诊断主要是急性心肌梗死和肺栓塞，诊断标准是血管造影，但最常用的是超声心动图、主动脉CTA及磁共振血管造影(MRA)，诊断的灵敏度和特异度都在98%左右。

非心源性胸痛在本组资料中比例也较大，一般见于呼吸系统病(15.2%)、消化系统病(12.0%)、骨骼肌肉源性(8.7%)、神经精神系统、其他类(7.7%)。非心源性胸痛的病人胸痛无明显冠状动脉病变的证据。本组资料中以呼吸系统疾病最多，其次是消化系统疾病。而呼吸系统中肺炎、气胸、胸膜炎占主要部分，一般病人有咳嗽、咳痰或深呼吸时疼痛加剧，根据病史及心电图、肌钙蛋白、心脏彩超、胸片或胸部CT可鉴别。消化系统疾病多见于胃炎、返流性食道炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎等，多位于胸骨后，无放射到后背、颈部、颌部和前臂等症状，病人多于餐后加重。反流相关的胸痛可持续数分钟至数小时，可自发缓解，服用抗酸剂可减轻。神经、精神系统一般多见于精神紧张、休息差、女性较多见，疼痛呈针刺样疼痛，部位不固定，既往有类似病史反复发作，曾经做过多项检查未见异常。骨骼肌肉源性如肋间神经痛、肋软骨炎，运动后出现肌肉疼痛、带状疱疹等。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征，常见症状为不明原因的呼吸困难、气促、胸痛、晕厥等症状，严重者可出现烦躁不安、惊恐，甚至濒死感，病人多有呼吸频率增快伴或不伴有口唇发绀等，若血压下降、休克提示大面积肺栓塞，可以导致右心衰竭以及猝死，心电图检查呈非特异性心电图改变，化验血浆D-二聚体增高，血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，CT肺动脉造影可明确诊断。

急性胸痛或胸部不适只是多种疾病的表面现象，其病因复杂多样，可见于多种疾病，因其病因不同，而表现为不同部位、不同性质和程度的疼痛，而不同病因的疾病临床危害性千差万别，临床处理不当或延误治疗均可产生严重后果。在接诊过程中应注意：①首先应先考虑高危性胸痛，然后再考虑低危疾病。高危性胸痛中急性ST段抬高型心肌梗死最多，占所有胸痛的22.1%，应尽早进行心电图检查、化验床旁肌钙蛋白可快速做出诊断，及时给予有效的治疗；②主动脉夹层、肺栓塞发生率低，但危及生命，如果怀疑时需做相关检查确诊后应立即处理；③如果怀疑心肌梗死病人，如其心电图、肌钙蛋白检查正常也不可轻易排除，因心肌梗死发生时心电图、肌钙蛋白可能尚未显示，故应考虑复查，必要时15～30 min间隔复查心电图，4～6 h内复查肌钙蛋白，急诊留观4～6 h防止漏诊；④排除高危性胸痛后，可参考胸痛患病率，考虑呼吸系统病、消化系统病、骨胳肌肉源性、神经精神系统疾病等给予相关检查及治疗。

我院胸痛中心成立以来通过多学科(包括急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等)联合、快速地进行诊断、危险评估及处理，对急性胸痛病人进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及急性冠脉综合征低危病人，减少漏诊、误诊，避免治疗不足或过度治疗，从而为胸痛病人提供迅速而准确的诊断、危险评估和正确的治疗方案，提高胸痛的早期诊断和迅速救治，不仅能使高危病人受益最大化，而且可以提高工作效率，保证急诊资源的合理利用，降低医疗费用[2]。随着胸痛中心的建立，已经从一定程度上简化并优化了急性胸痛病人的诊疗过程，显著提高了对急性胸痛病人的诊治水平[3]。