“通肠泻腑”法佐治慢性心力衰竭

孙 阳，朱明军，李 彬，韩 暄，赵亮亮，张晓燕

心力衰竭(heart failure，HF)是心脏泵血功能障碍，不能满足全身的代谢需要，引起心脏循环障碍症候群，主要表现为呼吸困难、活动耐量降低、水液潴留等[1]。近年来，心力衰竭发病率不断上升，已经成为21世纪危害人民群众健康的重要杀手，5年死亡率高达42.8%[2]。临床诊疗过程中，控制饮水量及尿量对心力衰竭病人全身症状的改善有着重要作用。对于心力衰竭的治疗，临床多采用强心、利尿、扩血管等治法[3]。但在慢性心力衰竭病人中，不仅容易出现小便量少的体内潴留，往往也有大便困难等症状，大便常常不规律，给病人身心造成巨大的困扰和烦恼。本研究针对心力衰竭便秘的病人，在强心、利尿、扩血管的基础上，通过疏通大便、缓解便秘，来研究通过保持大便通畅，缓解病人不适，以减轻心力衰竭的各项症状。

1 慢性心力衰竭与大肠功能的病理生理基础

1.1 脏腑生理基础 心力衰竭的病名为现代医学所称，中医学一般将其归为“心悸”“喘证”“水肿”“怔忡”等范畴，中医学古籍中有诸多关于心力衰竭治疗的论述，如《黄帝内经》中最早提出：“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。五行关系方面，《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制，制则生化”。五行之间生克有序，才能保证事物的正常有序发展，心与小肠属火，肺与大肠同属金，火克金，是正常的制约顺序，当病人出现心力衰竭时，心火不及，导致金侮火，特别是腑气不同，肠燥便秘，导致心力衰竭的证候进一步加重，更有甚者出现母病及子，影响肾水代谢，加重心力衰竭病人的体液潴留。正如《类经图翼·运气上》所云：“盖造化之机，不可无生，亦不可无制”。从症状方面看，心力衰竭的“喘”在脏腑上主要归属于肺，肺主宣发、肃降，主一身之气，气机变化与其息息相关，心力衰竭的病理性质多虚实夹杂[3]，病人往往有“少气不足以息”“声低气怯”“肢倦乏力”等气虚的症状，手阳明大肠经与手太阴肺经其相表里，大肠传导功能正常，气机得以下降，才能保证肺的宣发与肃降功能的正常，反之，肠燥便秘，腑气不通，出现肺气的升降错乱，心力衰竭病人的喘憋症状会再次加重。脏腑关系方面，大肠的主要生理功能是传导糟粕，吸收食物中多余的水分残杂，自古就有大肠主津液的说法，疏通大肠，保持津液有序的代谢，有利于减轻心力衰竭病人的体液潴留，以减轻各项症状。

1.2 现代医学生理病理基础 心力衰竭病人的心房钠尿肽(ANP)升高，有研究发现，消旋卡多曲通过其活性代谢产物可以产生甘氨酸，这种中性内肽酶的抑制剂可以增加ANP的释放，ANP能够加重心力衰竭病人的便秘症状[4]。

作为第二信使的循环颗粒膜蛋白(GMP)[5]，可以调节血压、肠道液体分泌以及脂解等多种生理过程，鸟苷酸环化酶(GC)作为GMP的重要组成部分，其主要生理功能集中在整个肠上皮细胞的顶端膜。鸟苷酸环化酶C(GC-C)的生理激活可以防止脱水和肠梗阻。而膜GC是由ANP、B型利钠肽(BNP)、C型利钠肽(CNP)、尿管肽、热稳定肠毒素、GC激活蛋白等多肽配体激活的，将ANP、BNP、CNP及肠上皮细胞联系起来。Linaclotide是一种促肠蠕动的GC-C肽激活剂，目前正在进行治疗慢性便秘的临床试验。从体液分子角度阐释了心力衰竭与大肠的紧密关系。

便秘作为心力衰竭病人的常见临床症状，严重影响着病人的心身健康和精神状态，便秘作为心力衰竭病人的一种常见伴随症状，影响着病人的生活质量。研究表明，即使在发达国家，也只有约4%的病人接受专门个体化治疗[6]。许多病人及其家属从个体化护理中受益，减轻了病人的并发症，关注心力衰竭引起的症状负担如尿失禁、便秘、恶心、心理焦虑等症状，对提高病人的生存质量具有重要意义。

2 心力衰竭论治

张仲景在《伤寒论》中提及“胸痹”“胸痛”多与血瘀关系密切。《素问·至真要大论》曰：“疏其气血，令其条达，而致和平”，本研究强调“通肠泻腑”之法治疗心力衰竭，与其思想一致，强调腑气“条达”，更是中医辨证施治与整体观念的体现。清代医家王清任深刻认识到气与血的关系，善用活血化瘀法治疗疾病，指出：“无论外感、内伤，……所伤者无非气血[7]。”根据王清任全书统计，全书共33方，88味中药，含有桃仁、红花、当归的方剂分别占14剂、13剂、12剂，可以看出，王氏重视活血化瘀与通下的治法，其中当归有润肠通便的作用。当代名医陈可冀院士推崇活血化瘀之法，所创制的“愈梗通瘀汤”体现出通补兼施之法，方中大黄之用，体现通瘀化浊，推陈出新之法来治疗心病[8]。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读[9]中明确新指南中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂三者联合应用为慢性心力衰竭的基本治疗方案。林荣等[10]研究得出心力衰竭引起的心肌间水肿及外周体液水肿，会明显引起心电图中QRS振幅的改变，说明体液潴留会影响心脏的泵血功能。中医学认为，大肠主津液，参与水液代谢，故在心力衰竭的治疗中起重要作用。彭晓洪[11]认为，在心力衰竭发作中，应该重视“水饮”“瘀血”“热毒”等实邪因素的作用，并倡导利用“下法”来治疗慢性心力衰竭的急性发作，主张通过调节阳明经的生理功能特点来诊治疾病，并在临床中常采用口服、灌肠的方法来导出多余的水分和毒素。并且存在实邪的心力衰竭病人，不能单纯运用“利小便”法，更应该重视下法，即疏通大便，来治疗心力衰竭。心力衰竭病人常常心肺症状同时并见，喘促、憋闷以及平时出现的腹胀、便秘并不能排除阳明经的病变，故通过“通大便”来治疗心力衰竭具有重要的临床意义。付达[12]认为在心力衰竭的治疗中，气机通降具有重要的临床意义，以“通腑降气”为治法，在心力衰竭的治疗当中能收获良好效果。

3 通便方药的药理学研究

芍药作为常见中药[13]，广泛用于治疗便秘、癔病、呼吸系统疾病、癫痫和心脏病等病症中，有研究显示，芍药的有效成分可以在小鼠心肌梗死(MI)中起保护作用，并且可以起到影响肠液分泌的作用。说明心肌保护药物与肠道有着密切的关系[14]。地高辛为心力衰竭病人的常用药物，能够增强心力衰竭病人心脏的正性肌力；而在国内被普遍应用于导泻的番泻叶，含有番泻叶苷，是羟基蒽苷类化合物，易被大肠内的菌群水解，转化为活性代谢物大黄酮，通过改变肠道蠕动和体内积液诱导通便作用，引起钾、钠离子的流失，会使心力衰竭病人使用地高辛的风险进一步增加。说明治疗心力衰竭的药物与作用靶点在大肠的药物有密切关系，体现出作用机制在大肠的药物会参与心功能的正常代谢。从现代药理分析来看，通过“通肠泻腑”法治疗心力衰竭，会引起体内代谢因子发生变化，从而引起心力衰竭症状的加重或者减轻。钙离子通道阻滞剂(CCB)类药物作为心内科常用的降压药[15]，其主要不良反应包括便秘，特别是高剂量的维拉帕米，故肠道的通畅与心功能水平的正常必然存在某些联系，目前尚缺乏大数据的支撑，有待进一步研究。在世界范围内，心力衰竭的短期和长期存活率都很低，心力衰竭病人症状负担很重。有研究显示，55%～95%病人经历呼吸短促，63%～93%病人经历疲劳，25%～30%病人便秘，35%～74%病人口干；在住院病人中，对这些痛苦症状进行干预，病人的恶心程度显著降低，生活质量更好，住院次数减少，住院天数缩短[6]。中医中药的理念与现代医学研究相通，都是为了更好地服务于病人，减轻病人症状，改善预后，降低病人再次住院率。

4 典型病例

病人，男，69岁，因“阵发性心慌、胸闷10年，加重伴头晕1 d”入院，既往行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术，现症见：意识清，精神差，胸闷、气喘、乏力，小便频数，大便干，2～3 d 1次，舌质稍红，苔白腻，脉弦细涩。血压(BP)：143/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院查心脏彩超提示，左室射血分数(LVEF)40%；短轴缩短分数(FS)30%；左心房内径(LAS)39 mm；右心房内径(RAS)30 mm；N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)1 500 pg/mL；中医诊断为心力衰竭，肝肾阴虚、痰浊瘀阻证；西医诊断为：冠心病心力衰竭；西医治疗予以利尿剂、扩张微血管、保护心肌、抗生素类药物；中医治疗以“滋补肝肾 活血化痰”为法，方用“半夏白术天麻汤”为主，合滋补肝肾、活血化瘀之品，组方：天麻15 g，姜半夏15 g，陈皮10 g，白术15 g，钩藤25 g，夏枯草30 g，葛根25 g，黄芪15 g，炒决明子25 g，蝉蜕15 g，姜黄6 g，九节菖蒲20 g，炒僵蚕10 g，川牛膝10 g。7剂，水煎服，每日1付，分2次口服。中成药给予芪蓉润肠口服液，其主要成分有黄芪(炙)、肉苁蓉、白术、太子参、地黄、玄参、麦冬、当归、黄精(制)、桑葚、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、桔壳(麸炒)、蜂蜜等，具有益气养阴、健脾滋肾、润肠通便等功效。经上述治疗后，病人心力衰竭症状得到控制，大便改善，每日1次，BNP 880 pg/mL，原方加全蝎、牛膝、杜仲，继服7剂，水煎服，每日1付，每日2次口服，复查病人BNP 830 pg/mL。

按：病人为老年男性，肝肾阴虚为本，风痰上扰清窍导致头晕，考虑病人为慢性心力衰竭合并感染，故除使用利尿、扩张微血管、保护心肌、抗生素类药物外，首选半夏白术天麻汤，化痰息风，健脾祛湿；病人为老年男性，肝肾亏虚，予滋补肝肾之品；大便干结，予润肠通便，疏通大便，使大肠传导功能正常，以利于肺气肃降，推动心行血液功能的正常，以改善病人症状，减轻病人的症状负担，提高病人的生存质量。

5 小 结

本研究通过分析心力衰竭与大肠之间的生理病理基础、现代机制研究以及心力衰竭治疗方法，得出改善心力衰竭病人的便秘症状对减轻病人的痛苦具有现实可行性。本研究强调在临床实践中，除运用强心、利尿、扩血管等方法外，运用通肠泻腑的方法来佐治慢性心力衰竭，以减少并发症，可提高病人生活质量。当代多数学者认为气虚血瘀贯穿心力衰竭病程的始终[16]，与王清任所认为的“乃无气力催大恭下行”在症状上具有一致性，故心力衰竭的证候特征要求从“通肠泻腑”来佐治心力衰竭；从病人长期预后及生存质量的改善方面，必须关注病人大便是否正常；相关药物的作用机制也提示大肠与心脏密切相关。结合本研究对临床病人的观察，发现注重“通大便”，可以减轻病人的临床症状和提高生存质量，对于是否能减少病人的再次住院率和降低死亡率，目前缺乏大样本、多中心研究，具体机制也待进一步研究。