神经监护仪在颈淋巴结清扫术中探查副神经的应用

王桂林， 俸瑞发 ， 周举仕， 唐 唯

(桂林医学院第二附属医院乳腺甲状腺外科，广西 桂林 541199)

颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素，彻底的颈淋巴结清扫是其手术治疗的重要组成部分[1-2]。颈淋巴结清扫术可致副神经损伤，甚至连续性中断，导致胸锁乳突肌和斜方肌功能障碍，引起一系列肩部综合征，严重影响患者生活质量。其损伤后修复的治疗效果，目前仍不理想[3-4]。为此，本研究将神经监护仪应用于甲状腺癌颈淋巴结清扫术中副神经的探查，对手术时间、神经显露情况及术后并发症进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取桂林医学院第二附属医院乳甲外科2017年10月至2018年12月收治的因甲状腺癌行多功能保留性颈淋巴结清扫术患者17例。其中，男3例，女14例；年龄21～65岁，平均43.7岁；术后病理诊断均为甲状腺乳头状癌，其中初次手术患者15例，行全甲状腺切除+患侧颈淋巴结清扫；复发再次手术患者2例，行残留甲状腺叶+患侧颈淋巴结清扫。诊断、手术指征及手术方式参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全麻，神经监护仪系统为美敦力3.0版(NIM-Response 3)，气管导管选取5.5～7.0 mm型号，术前麻醉诱导选用一倍ED95中效非去极化肌松剂，术中神经监测结束前避免追加肌松剂。颈部取单臂弧形切口。在颈阔肌深面进行皮瓣分离，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，后方到斜方肌前缘，前方达对侧胸锁乳突肌前缘。神经监测仪刺激探针电流强度设定为3 mA，于斜方肌前缘中、下1/3处探查副神经，刺激时见斜方肌收缩引起肩部抽动，沿此点斜向上探查、追踪至胸锁乳突肌后缘，可精确定位副神经走形，予全程解剖、显露，清除周围淋巴结及软组织，尽量保留副神经血运。

1.3 观察指标

记录所有患者副神经探及和全程显露所需时间，颈淋巴结清扫时间，术中出血量及术后副神经损伤症状。

2 结果

所有患者术中均可全程清晰显露副神经，术后均无副神经损伤症状出现。解剖显露副神经平均所需时间6 min，颈淋巴结清扫平均所需时间57 min。清除副神经周围淋巴结及软组织造成的出血量平均<5 ml。

3 讨论

副神经为第XI对颅神经，分延髓部和脊髓部。其脊髓部出颈静脉孔后延续为副神经外支，是胸锁乳突肌和斜方肌的主要支配神经。颈淋巴结清扫术可引起副神经损伤，甚至连续性中断，导致患侧肩下垂，不能耸肩，肩胛骨位置偏移，以及所支配的斜方肌萎缩。高位损伤可使其分支支配的胸锁乳突肌瘫痪，头无力转向对侧。副神经损伤引起的肩甲综合征，目前为止尚无确切有效的治疗方法。由于副神经与Ⅱ、V区淋巴结关系密切，术中损伤原因多是术者对神经的解剖位置不熟悉、动作粗暴、操作不仔细所致[5-6]。如何确保颈淋巴结清扫的彻底性，又能迅速探查、显露副神经，并完整保留其功能，一直以来都是外科医生追求的目标。

近年来，神经监护仪已广泛应用甲状腺癌手术中，具有精确定位，快速识别喉返神经走形，预测变异的作用。有效降低了喉返神经损伤的发生率，特别是一些复杂甲状腺癌手术[7-8]。其原理为术中通过电刺激信号刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生机电信号，形成肌电图波形及提示音，进而判断神经功能完整性[9]。本次研究发现，将术中神经监测应用拓展到颈淋巴结清扫时副神经的探查中，可迅速、精确定位副神经及其走形，解剖显露清晰，术后功能保留完好。因无肌电信号接收端，所以当电流刺激副神经时不会产生提示音。但电刺激形成的神经冲动可使斜方肌收缩，肩部出现较为明显的抽动，以此可准确判断副神经的位置，多点移动刺激进而明确其走形。笔者的经验是，于斜方肌前缘中、下1/3处作为突破点探查副神经，神经监测仪刺激探针电流强度设定为3 mA，对于体瘦，颈部软组织薄弱的患者可将刺激电流强度调至2 mA，切勿将探针直接作用于斜方肌，以免影响刺激结果的判断。于斜方肌前缘探查出副神经后，以此点斜向内上至胸锁乳突肌中、上1/3处后缘多点刺激，可明确副神经走形，进而解剖之。在清扫副神经周围淋巴结及软组织时以锐性解剖为主，尽量保留其血运，操作时动作轻柔，不可过度牵拉。以免造成虽神经连续性完整，但信号传导异常，出现功能性损伤。既往，曾有学者尝试术中以低功率电刀末端刺激探查副神经，亦可产生类似的肌电反应。但电刀所释放的热量容易对神经造成肉眼难以观察的灼伤，临床应用并不可取[10]。尤其是副神经颈后区潜行位置表浅，或走形变异者，反复的电刀刺激极易造成损伤。

本研究结果显示，应用神经监测可准确探查、定位副神经，缩短颈淋巴结清扫时间，减少术中出血量。特别是对颈部软组织肥厚，以及淋巴结癌转移较重者，应用效果明显。但副神经的功能保护必须以熟练的颈部解剖为基础，不可过度依赖监测仪器。对于低年资甲状腺外科医师，初期独立手术时建议常规使用，以提高颈部淋巴结清扫的彻底性，减少手术并发症的发生。

综上所述，在颈淋巴结清扫术中应用神经监护仪可快速定位、解剖副神经，手术时间短，术后并发症少，具有较高的临床应用价值。