新型冠状病毒肺炎疫情期间全膀胱根治术后患者网络随访的应用体会

卢童，龚娟，陈懿，费书晴，熊鹰

1.天门市第一人民医院泌尿外科，湖北 天门 431700；

2.武汉科技大学职业危害识别与控制湖北省重点实验室，湖北 武汉 430081；

3.长江大学附属第一医院泌尿外科，湖北 荆州 434000

2019年12 月以来，新型冠状病毒SARS-CoV-2感染性肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情在湖北省武汉市爆发。作为以呼吸道传播为主的病毒，SARS-CoV-2具有相当强的传染性，部分患者可导致严重的肺部感染甚至呼吸衰竭，给人民健康带来很大影响[1-3]。天门市距离武汉市150 km，户籍总人口160.92 万人，根据新型冠状病毒肺炎疫情防控工作指令，自2020 年1 月24 日起，天门市启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应，随后实行了严格的交通管制并限制人员流动。此类措施有效的控制了疫情的进一步扩散，发挥了非常积极的作用，但同时也给肿瘤患者的随访诊疗带来了一定的不便。为此，在疫情期间，天门市第一人民医院泌尿外科肿瘤组采用网络方式对31例全膀胱根治术后患者进行了随访，现将相关经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组随访对象为2018 年6 月至2019年12月期间在天门市第一人民医院泌尿外科因浸润性膀胱尿路上皮肿瘤接受全膀胱根治性切除术的31例患者，其中男性22例，女性9例；年龄47～79岁，平均(63.7±9.5)岁；回肠代膀胱并造口(Briker术)24例，输尿管皮肤造口7例。所有患者在2020年1月前均未发现肿瘤复发及转移。

1.2 方法 所有患者均在出院前登记详细住址、电话号码，并均已加入泌尿外科膀胱肿瘤术后造口患者随访微信群，同期有1 名泌尿外科专科医师和3 名造口护士加入微信群进行日常管理并解答患者咨询。在COVID-19 疫情期间，群内医护人员每日浏览群内患者发出的消息和问题，予以解答。根据随访需要与患者以一对一的方式进行文字沟通、语音对话或视频交流。

1.3 观察指标 COVID-19 疫情期间，主要需关注患者以下问题：(1)造口袋更换困难问题；(2)造口周围皮肤红肿问题；(3)尿路感染问题；(4)单J 管堵塞问题；(5)焦虑情绪问题。随访过程中，统计患者上述问题发生率，并由造口护士通过一对一交流方式为患者解决造口相关问题，由医师与单J 管堵塞及尿路感染患者进行交流并提出解决方案。交通管制实施4 周后，由医护合作采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4-5]，利用网络语音通话与患者进行一对一问答，对患者焦虑状态进行评分，以＜50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件计算所有患者造口相关问题、尿路感染及单J 管堵塞问题发生率，并统计患者不同程度焦虑的发生率。

2 结果

通过网络随访，发现近1/3 患者存在造口相关问题：其中7例(22.6%)患者出现造口袋更换困难问题，5例(16.1%)出现造口皮肤红肿问题，2 例(6.5%)出现尿路感染问题，此外，7 例行输尿管皮肤造口患者中有1例(14.3%)出现单J管堵塞。经SAS量表评估，发现约2/3 的患者存在不同程度焦虑情绪，其中1 例(3.2%)为重度焦虑，6 例(19.4%)为中度焦虑，13 例(41.9%)为轻度焦虑，其余11 例(35.5%)患者无焦虑情绪。经过网络随访和相应诊疗支持，本组所有患者均未发生严重不良事件。

3 讨论

COVID-19疫情的爆发给全膀胱根治术后患者的随访诊疗带来了较大困难：一方面，为控制疫情发展，疫区采取了严格的交通管制，最大程度限制人员流动，使得患者前往医院就诊变得较为困难；另一方面，接受全膀胱根治术的患者多为老年人，常伴有各种呼吸循环系统基础病，且接受肿瘤手术及相应治疗(例如：术后放化疗等)后，部分患者机体免疫机能较差，使得此类人群成为COVID-19的易感高危人群，因此，疫情爆发期间也需要最大程度避免全膀胱根治术后患者外出至医疗机构就诊，以减少交叉感染机会；再一方面，由于各级医院中包括泌尿外科专科医护在内的大多数医护人员，在疫情爆发期间或投身于疫情防治一线工作，或处于一线防治工作结束后的隔离观察期间，因此也难以前往患者住处进行随访诊疗。

在这种特殊时期，网络由于具备非接触式的信息交流功能，可有效的应对上述原因导致随访困难问题，成为疫情期间随访诊疗的重要工具。近年来，已有众多医疗机构采用微信群方式对肿瘤患者进行跟踪随访[6-7]，基于这些报道，相关医护人员在疫情爆发前就已开展了膀胱肿瘤术后造口患者微信群的建设工作，将近19个月内接受全膀胱根治术的患者全部纳入微信群，使得疫情爆发后有良好的工作渠道与患者保持联系。通过微信群的交流，医护人员可以得知患者发生的主要问题，并将随访过程中发现的问题按以下分类逐一解决：

3.1 造口袋更换困难问题 此类问题多发生于术后3～4 个月内的患者，此类患者因缺乏更换造口袋经验，容易在更换时出现黏贴不牢固的现象，并导致造口袋脱落引起尿液外渗污染皮肤，而术后半年以上患者因为在使用造口袋过程中积累了一定经验，一般无此类现象发生。针对这种情况，医护人员采用一对一交流方式，利用微信文字信息或语音对话指导患者更换造口袋，必要时还使用模拟人教具在微信视频直播中向患者演示更换造口袋的方法，尤其要求患者注意在更换时保持造口附近皮肤干燥，彻底清洁造口周围皮肤并用纱布或干燥纸巾将皮肤表面吸干并将造口处临时堵住，同时将造口袋底盘中心孔剪成合适的形状和大小，使造口袋得以密切贴合皮肤，防止脱落。部分患者在疫情期间还存在难以购买到造口袋的问题，医护人员进一步采取了联系志愿者送货或病友互助及无接触收货的方式解决。

3.2 造口周围皮肤红肿问题 随访期间发现部分患者造口周围皮肤可因尿液、肠液刺激或局部形成尿酸结晶而导致红肿，针对这一问题，由造口护士采用微信视频交流方式观察患者造口周围皮肤情况，同时指导患者清洁皮肤并喷撒造口粉；如无造口粉，则在晨间使用温水清理皮肤并以稀碘伏擦拭，经过上述处理后，患者皮肤红肿均逐步好转。

3.3 尿路感染问题 随访期间发现2 例患者发生尿路感染，一例表现为尿液混浊伴有食欲差，另一例表现为轻度腰痛伴有尿液内白色小结晶。针对此类情况，由医师使用网络语音对话方式对患者病情进行解释并要求患者足量饮水(不少于2 500 mL/d)，同时口服喹诺酮类抗生素，2 例患者经上述处理后症状均明显好转。

3.4 单J 管堵塞问题 接受随访的31 例患者中有7例患者为输尿管皮肤造口，需长期留置单J管，而单J管在肾盂输尿管内与尿液反复作用可在导管表面析出小的尿酸结晶，进而形成结石并堵塞导管。本组随访过程中有1 例患者述一侧单J 管尿少并有左侧腰部胀满不适感。结合此患者以往的高尿酸血症病史判断，患者可能因单J 管周尿酸结晶形成而导致左侧单J 管堵塞。通过一对一微信语音对话，由医师嘱患者反复轻微抽送单J管，促使尿酸结晶脱落，同时嘱患者足量饮水，并口服喹诺酮类抗生素预防感染，经过处理后患者堵塞的单J管恢复通畅，尿量恢复正常，腰痛症状消失。因患者家中一般不具备相应的无菌操作条件，冲洗单J管易引起上尿路逆行感染，此类患者一般不主张其自行在家中冲洗单J管。

3.5 焦虑情绪问题 疫情期间无法实现医患之间直接问卷调查，因此由医护人员与患者合作，采用微信语音交流，通过一对一问答方式获得患者对焦虑自评量表内20个问题的回答并计分，接近65%的患者存在不同程度焦虑情绪，经过具体分析，可发现患者至少具备以下一种原因而导致焦虑：(1)因交通封闭无法至医院同医护当面交流，担心肿瘤复发、转移而无法及时发现；(2)担心造口皮肤感染和尿路感染问题进一步恶化影响身体健康及生活质量；(3)担心自身由于接受过术后放化疗导致免疫力低下，容易感染新型冠状病毒肺炎。针对此类具有焦虑情绪的患者，医护人员通过微信每间隔2～3 d对患者开展病情咨询和情绪疏导，并进行相关知识科普，告知患者焦虑情绪可诱发各种躯体症状(如：心悸、胸闷、胃反流、背痛等)[8-10]，容易与自身疾病表现相混淆并可能进一步加重症状。通过微信对话，逐步开导患者，指导患者在家中适度活动并从事少量家务劳动以转移注意力，缓解焦虑情绪，改善其心理状况。

经过相应随访及处理后，本组患者的相应症状均有好转，至2020 年3 月10 日，所有随访患者未见进一步症状及不良反应，表明在交通管制并限制人员流动的47 d时间内，采用微信交流方式的网络随访对掌握全膀胱根治术后患者的病情变化并提供诊疗支持方面发挥了一定作用，是全膀胱根治术后患者在疫情期间开展随访诊疗的一种有效方式。