经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术气道危机事件一例

赵楠，朱昭琼

1.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000；

2.遵义医科大学研究生院，贵州 遵义 563000

经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)因手术创伤小、颈部无切口且美观而受到手术医生和患者的青睐。由于此手术仍处于业内新兴技术，可能存在术者操作熟练程度不足、术中应急事件报道稀缺，对术中管理也提出了新的挑战。我院2019年8月成功处理1例TOETVA术中气道危机事件，现报道如下：

1 病例简介

患者女性，55 岁，身高155 cm，体质量52 kg，BMI 21.6，ASAⅡ级。因发现右侧甲状腺肿块1 个月于2019 年8 月16 日就诊于我院。查体右颈部甲状腺区可扪及一大小约2 cm×1 cm 肿块，质韧，无压痛，边界清，可随吞咽动作上下活动，其余体格检查及辅助检查均无特殊。临床诊断：右侧甲状腺肿块。穿刺病理考虑患者为单个甲状腺良性病变，且肿块较小，患者主动要求美容性手术方式，故计划行经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术。

患者术前已签署相应知情同意书，经充分术前准备后入手术室。入室生命体征：心率(HR)87 次/min，血压(BP)125/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)98%，呼吸(RR)15 次/min。开放右上肢静脉通道，面罩吸氧2 L/min。麻醉诱导：依次静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。待患者睫毛反射完全消失后可视喉镜下置入6.5 ID 喉返神经监测气管导管，调整深度并固定在左侧口角处，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，机械通气：潮气量6 mL/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比1∶2，并连接喉返神经监测仪。麻醉维持采用吸入1%～2%七氟烷和持续泵注0.5～1 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼、4～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚，术中因需要对喉返神经进行监测未追加肌松药。取仰卧垫肩、颈部轻度过伸位，常规消毒铺巾后开始手术。经口腔前庭入路逐层游离出甲状腺区空间并向口腔前庭黏膜进行局麻药注射(图1、图2)，并通过持续注入压力8 mmHg CO2维持操作空间(图3、图4)。

图1 口腔前庭黏膜局麻药注射

图2 经口腔前庭入路甲状腺手术外景

图3 纳米碳注射

图4 甲状腺腺体切除

总手术时长205 min，术中出血约10 mL，术中输液量1 700 mL，尿量500 mL。术毕吸净气管及口腔内分泌物，手术结束后10 min患者苏醒，手术结束后20 min待患者完全苏醒后拔除气管导管。术后头颈部未见明显皮下气肿，下唇稍肿胀，未见声音嘶哑、饮水呛咳、出血等并发症。观察30 min后安全送回病房，5 d后顺利出院。

2 讨论

甲状腺开放手术会造成颈部遗留永久性瘢痕，影响美观。相较于传统手术，经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术能够实现体表无手术瘢痕，不影响术后美观，可减少创伤而促进患者术后恢复[1-2]，很可能成为未来甲状腺手术主流方式[3]。但应用早期术者操作熟练程度还在不断提升中，会增加围术期麻醉管理风险[4]。

气道管理作为安全文化气道管理的关键标志，是麻醉中患者安全治疗的基石，围术期气道开放失败、误吸、不能提供充足的氧供和通气被判定为气道危机事件发生[5]。围术期气道管理不足可能给患者带来灾难性的后果，甚至危及生命。头颈外科疾病因解剖位置与气道密切相关，疾病本身与手术操作均可对气道产生影响，尤其是全麻手术，手术本身及麻醉插管均可导致局部组织水肿、气道炎症反应，甚至出现喉痉挛、急性喉阻塞等危急情况。气道并发症风险极高，因此，围术期气道管理尤为重要[6]。

本例术中突发的气道危机事件，起初疑为气道压迫所致，但快速处理后未见改善，经进一步查找原因发现并证实为术者操作中意外穿破气管壁所致。虽然经过及时处理后未造成严重不良后果，但从术中气道安全的角度有如下体会：

首先，气道管理及保护在术中占据极为重要的地位。甲状腺紧贴附于气管壁前缘，在传统操作中就屡有气管壁损伤的报道[7-8]。气管损伤在开放手术中较腔镜手术更易早期发现并处理，腔镜甲状腺切除术中针刺性气管损伤若非气管导管漏气事件的发生可能很难让观察者及术者早期发现，忽略的气道损伤将可能在术中及术后造成严重的危机事件。创口的存在本就是风险，随着操作的进行，可能使创口进行性增大，本例创口大小为0.3 cm，大于穿刺针本身直径，若不及时发现和处理可能发生一系列严重并发症。

其次，腔镜甲状腺切除术中持续性灌注CO2，CO2通过创口直接进入气道可能引发肺血管痉挛、高碳酸血症、皮下气肿甚至引起颈静脉回流障碍出现相关并发症[9-10]。同时，此类手术通过口腔前庭入路于患者颈部实施，与常规麻醉气道管理使用相同入路，而颈部间隙狭窄、手术空间小、手术操作和止血较传统手术方式困难，因此，必须重视围术期上呼吸道梗阻等危机事件。

综上所述，本列经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术中发生的气道危机事件，提示临床麻醉医生要高度重视外科微创等新技术发展带来的挑战。当危机事件发生时，若首次处理后未见改善，需要快速进一步查找原因并及时处理。做好与手术医生的良好沟通以及充分掌握手术进程的每一环节，最大程度上保障围术期患者安全。